曾龙驿教授就糖尿病相关问题解答丁香园网友疑问

匿名：糖尿病患者易患肿瘤（或者肿瘤的发生率高于正常人），这机制不清楚。我关心的是糖尿病使用胰岛素和不使用胰岛素治疗，其肿瘤发生率有差异吗？有证据吗？

曾龙驿教授：现在没有以使用胰岛素对肿瘤风险的影响作为主要终点的前瞻性研究结果。一些回顾性研究及对一些不是以肿瘤风险作为主要终点的研究的荟萃分析发现，相对于使用二甲双胍的糖尿病患者，使用胰岛素及促分泌剂的糖尿病患者某些肿瘤的风险增加，但这不能说明是胰岛素促泌剂或胰岛素增加了肿瘤风险还是二甲双胍降低了肿瘤风险。而在香港的糖尿病登记研究则发现使用胰岛素治疗的糖尿病患者肿瘤风险下降。所以可以说目前没有证据说明胰岛素会增加糖尿病患者的肿瘤风险。

awf1975：糖尿病的胰岛素治疗在没有肿瘤的情况下是否有增加肿瘤的发病率？谢谢！

曾龙驿教授：关于这个问题，实际在前一条问题中已经回答教授。事实上这是一个极其复杂的问题，有太多的影响因素了。比如说，一个胰岛功能严重衰竭、胰岛素分泌严重不足的患者，如果我们给予胰岛素治疗，只是恢复正常的胰岛素作用，理论上应该不会有什么不良影响；但如果患者是一个严重胰岛素抵抗（如高度肥胖）、胰岛功能只是相对不足时，不恰当地长时间给予完全的胰岛素治疗，其胰岛素剂量必然会很大，这种情况下就可能在控制血糖的同时产生一些不利的影响（包括肿瘤风险）。

yindawei001：请教曾教授，您认为糖尿病患者肿瘤高发的原因与胰岛素抵抗相关，在这一过程中胰岛素抵抗发挥了重要作用。但个人浅见，炎症调节的失控可能是关键。糖尿病患者胰岛素抵抗是这一人群炎症反应的主要原因。另外，根据我们前期的研究，男性胰岛素抵抗者的雄激素水平低下，导致对心血管的保护作用减弱，促炎因子和抑制炎症因子表达失衡发挥了重要作用。是否在肿瘤发生过程中也存在类似的机制？请不吝赐教

曾龙驿教授：关于糖尿病患者肿瘤高发的原因与机制现在并不完全明了，我本人在这些方面的经验也不多。所以很感谢您将您自己的研究成果与意见与我分享！其实人体是一个很复杂的系统，有些东西很难完全分清楚各方面的贡献，肿瘤的发病机制如此，心血管病的发病机制亦如此。在现有的情况下，可能用所谓的“黑箱理论”更合适。

znhs1982：在临床工作中常发现，肿瘤病人合并糖尿病的不少，另外，合并糖尿病的肿瘤病人更易早期发生转移。请问曾教授更易早期发生转移的机制？

曾龙驿教授：首先，我没有读到过关于糖尿病合并肿瘤时肿瘤是否更早期转移的文章，不知您说的这个问题是有研究结果作为依据还是仅只是临床工作的一个印象？如果真是这样，其机制肯定也很复杂，比如糖尿病患者免疫功能的情况等可能都参与其中。

Yqr：请问曾教授胰岛素抵抗与肿瘤发生增加、转移相关吗？

曾龙驿教授：现在关于糖尿病患者肿瘤高发的原因与机制并不完全清楚，但多数学者认为与胰岛素抵抗及其相关的其它异常有关。

ljj88888888：在临床工作中常发现，肿瘤病人合并糖尿病的不少，另外，合并糖尿病的肿瘤病人更易早期发生转移。请问曾教授更易早期发生转移的机制？

长期高脂、高糖饮食，会产生像糖尿病、肥胖等代谢疾病，同时对肠道菌群的影响也很大，这种饮食会增加肠道内一些有害菌的数量，而这些有害菌又会产生一些致癌的代谢物，从而诱发肿瘤的产生。

1、请问曾教授，您对以上这个观点如何评价？

2、肠道菌群在糖尿病和肿瘤之间是否扮演了一定角色？

3、古话说“病从口入”有人认为，很多病都是吃出来的，目前我们课题组正在研究，不同饮食结构对与糖尿病相关基因的影响，那么这种改变会遗传吗？请曾教授分析一下！

非常感谢！

曾龙驿教授：病从口入应该说对很多疾病都是适用的，不良的饮食习惯确实与肿瘤发生相关，我想在糖尿病患者中也不例外。但环境因素对于基因的影响应该需要一个较长期的过程，比如人类的“节俭基因”。关于肠道菌群在糖尿病及其合并症发生中的作用是近年的研究热点，我知之不多，不好评价。

xqp61207：我们临床已知：糖尿病和大肠癌、胰腺癌相关。具体机理尚不十分明了，可以谈一下吗？

曾龙驿教授：这牵涉到肿瘤的发生机制，前面已经多次说到。总体来说还不明确，可能与多因素有关。

Cbjy：曾教授您好，最近几年也陆续学习过一些糖尿病患者肿瘤高发的文章，稍微总结了一下，文献中提到的可能原因有：1.与自身的免疫功能紊乱有关。糖尿病患者的免疫监视系统和免疫抑制系统功能紊乱可能与肿瘤高发有一定关联；2.与胰岛素的治疗有关。胰岛素为合成激素，外源性补充胰岛素后会加速细胞有丝分裂，细胞不典型增生的几率增大。其中特别提到的胰岛素类似物（这是前几年的一些资料），随着胰岛素类似物的近几年的广泛应用和随访资料显示，门冬胰岛素和赖脯胰岛素的安全性相对较高，但对甘精胰岛素的安全性仍有一定的争议，一些资料显示甘精胰岛素促细胞有丝分裂的作用远强于胰岛素相关受体结合的作用（好像记得是６：１比例）。而地特胰岛素在这两方面的相关受体结合的比例基本为１:１，从这点看，甘精胰岛素的致肿瘤的风险远高于地特胰岛素。另外从作用时间来看，甘精胰岛素理论上为超长效胰岛素，但在我的临床实践中体会到甘精胰岛素并不能很满意的平稳控制２４小时血糖、仍有峰值存在（21点注射对第二天空腹血糖的控制远远好于早晨使用）。对地特胰岛素的使用效果我没有经验，但从厂家的宣传材料来看，地特胰岛素在维持时间上长于甘精胰岛素。对于这两点，请问曾教授有何观点？

曾龙驿教授：第一，关于不同胰岛素类似物的致肿瘤风险，目前没有证据说明甘精胰岛素比其它胰岛素类似物具有更高的致肿瘤风险。尽管曾有登记研究资料提出甘精胰岛素可能增加乳腺癌风险，但其它类似研究结果并不一致，有些研究结果显示甘精胰岛素与肿瘤（包括乳腺癌）完全无关。更主要的是一些大型临床研究的结果没有提示甘精胰岛素比人胰岛素增加糖尿病患者的肿瘤风险。

第二，关于甘精胰岛素的作用时间，其实与其单次用量有一定关系。基于其延长作用时间的机制，在较小剂量（如10单位/日以下）时有效作用时间可能缩短。但同等剂量时，其有效作用时间比地特胰岛素长。

xxsl_2007：谢谢曾老师的精彩的PPT！读过篇文章，说到胰岛素与癌症有以下共识与争议。

对于胰岛素与癌症相关问题，根据现有研究证据达成的共识为：①癌症负荷与内源性胰岛素相关，在一般人群中由C肽反映；②在2型糖尿病患者中，肿瘤发生增加不一定依赖于其治疗情况；③肥胖个体常伴有肿瘤发生的增加。

对此尚存的争议则为：对于肿瘤风险的影响，不同胰岛素制剂间有区别吗？主要观点为：①不同的胰岛素制剂具有不同的药代动力学和（或）受体结合特点，可能在安全性上存在差异；②目前已有的人群研究尚不足以得出确定性结论；③采用非糖尿病无癌症的动物来研究安全性问题，是不成熟的；④可以在有肿瘤的糖尿病动物中比较各种胰岛素的治疗的安全性。

（1）不知道曾老师对这篇文章所提到的共识与争议如何看待？

（2）又读过另一篇文章，说地特胰岛素理想而且经济（其降低HbA1c的作用与甘精胰岛素及人胰岛素相似，但低血糖发生率更低，且显著降低或延缓糖尿病并发症的发生，从而显著增加LE和QALY，节约相关诊疗成本），不知道曾老师如何看待？

曾龙驿教授：（1）您说的这篇文章不知是什么时候发表在什么杂志？曾有美国糖尿病学会与肿瘤学会发表的糖尿病与肿瘤关系的专家共识，您文中所提的观点与之很相似，我个人认为这些观点较客观地反映了这方面的现况。

（2）关于地特胰岛素与甘精胰岛素的效果与安全性：首先，二者均为长效人胰岛素类似物，由于其药物动力学特点比人胰岛素更符合生理性基础胰岛素分泌的特性，所以具有更好的安全性，因而提高了控制空腹血糖的能力，也就是说更加安全有效。另外，二者不同的是，甘精胰岛素比地特胰岛素作用时间更长些。在不同研究中关于二者疗效、安全性及药物经济学的结果不一致。我没有使用地特胰岛素的经验，但对于甘精胰岛素有相当的了解，甘精胰岛素是一种很好的基础胰岛素。

Lilyhua：肿瘤的患者，血糖要控制在什么水平上比较安全？谢谢！

曾龙驿教授：现在国内外糖尿病指南对于血糖控制目标均提倡个体化的原则，如果患者的肿瘤是恶性肿瘤、明显缩短患者的生存时间，则血糖控制目标以不出现糖尿病急性合并症就可以了，比如糖化血红蛋白8%－9%，甚至更高些都是可以接受的。但如果患者的肿瘤对其寿命影响不大，则建议参考糖尿病指南的要求，即糖化血红蛋白7%以下。

rabbit619：糖尿病是不是已经证实和乳腺癌密切相关？主要的分子学基础是什么？

曾龙驿教授：很多研究都证明糖尿病患者包括乳腺癌在内的多种恶性肿瘤发生风险明显高于非糖尿病人群。但其机制（包括分了学机制）尚未完全明确。

zhouyizmc02：除了子宫内膜癌与糖尿病，肥胖有关，其他什么肿瘤与糖尿病有关，希望专家指点与帮助

曾龙驿教授：现有的研究结果提示，除子宫内膜癌外，肝癌、胰腺癌、结直肠癌、乳腺癌、膀胱癌等多种恶性肿瘤的风险增加，而男性前列腺癌风险降低。

gaohongbo0007：糖尿病还能增加结直肠癌患病风险。糖尿病增加结直肠癌患病的可能机制如下:胰岛素抵抗是2型糖尿病发病机制的主要环节,它将直接或间接导致高胰岛素血症,刺激胰岛素样生长因子-1(IGF-1)的增高。IGF-1同其受体结合后可抑制细胞凋亡,促进分化,结直肠癌的发生起源于分子水平突变的累积,而IGF-1恰恰通过加快细胞周转率而加速了分子水平突变的累积.

糖尿病患者免疫功能紊乱及糖尿病性胃肠动力障碍等在肿瘤发病中也起到一定作用。

有报道2型糖尿病患者中，乳腺癌等激素依赖性肿瘤的发生率增高。目前已有不少证据支持高胰岛素血症假说。大量胰岛素分泌后直接由门静脉入肝，与肝细胞表面的受体结合，上调了生长激素受体的表达，从而增加了由生长激素调控的胰岛素样生长因子(IGF-1)的合成。IGF-l可以抑制细胞凋亡，促进增殖和转化，也可以增加血管内皮生长因子(VEGF)的浓度，促进肿瘤血管生成。

请问曾教授这个假说可信吗？

曾龙驿教授：您所提到的内容是基于现有相关研究结果的一些观点，具有一定的可信性。

Janehappygirl：曾教授，您好！最近报道PPARγ激动剂安可妥（Actos）有增加膀胱癌的危险，就胰岛素增敏类药物而言PPARγ是一个很好的调节代谢的药靶，传统可通过促进前脂肪细胞分化从而促进脂肪储存，降低循环系统脂类积累，同时促进糖类代谢以达到降糖的目的。但是目前有些研究认为PPARγ胰岛素增敏作用同储脂作用是个矛盾，因为肥胖导致胰岛素抵抗，进一步导致2型糖尿病，但是罗格列酮等却又增加储脂。我认为真正的矛盾在于PPARγ促进前脂肪细胞分化上面，这与癌症及骨折等关系密切。不知道您有何高见？

曾龙驿教授：最近德国及法国提出了吡格列酮可能增加膀胱癌风险的问题，美国ＦＤＡ也作出了反应，值得关注。但关于其机制目前还不是太清楚。

zengfanli617：糖尿病与胰腺癌的关系似乎更加密切一些，有观点认为胰腺癌引发糖尿病，也有观点认为糖尿病诱发胰腺癌。想请教曾教授，对于两者关系的最新研究进展有没有对两者关系进行更进一步的阐明呢？谢谢！

曾龙驿教授：糖尿病患者肿瘤风险的问题确确实实是一个争论很多、但又非常值得关注、需要进一步研究的领域。据我的了解，关于糖尿病与胰腺癌的关系方面，近期没有突破性的进展。

luoseke：口服降糖药对胰腺的功能是否有影响？如果患者CA199高，但排除了肿瘤，降糖药物是否需要调整？？

曾龙驿教授：关于口服药对胰腺功能的影响是一个很大的话题，因为胰腺功能包括有外分泌功能、内分泌功能及其它一些功能。关于口服药对胰腺外分泌功能的影响少有报道；口服药与胰腺内分泌功能的研究主要集中在胰岛b细胞功能方面，现有研究结果没有提示口服降糖药会损害胰岛b细胞功能，而格列酮类及ＤＰＰⅣ抑制剂可能对胰岛b细胞功能有保护作用。

降糖药调整的主要依据是血糖控制情况及药物副作用的情况，所以您讲的情况不是调整降糖药的理由。

qqastral：卵巢癌患者与糖尿病发病有没有一定联系？

曾龙驿教授：我没读到过相关文献。

秃鹰1997：糖尿病有高肿瘤发生率，胰岛素有致有丝分裂作用，那么，理论上，糖尿病人使用胰岛素治疗应该有更高的肿瘤发生率，请问曾教授，您在临床上对此有没有观察或类似的资料？

曾龙驿教授：关于胰岛素治疗与肿瘤发生风险关系的问题我已经在前面的答问中讲了很多。这方面的研究其实不是很容易做的，一方面肿瘤不是一个高概率事件，且其发生需要一定时间；另一方面其影响因素太多，所以这样的研究需要大样本且长时间！我本人没有做过这方面的观察。

qlg80137：曾教授您好！我是一名基层医院的医生，借此机会向您咨询几个问题，希望能得到您的解答

1、2型糖尿病患者当血糖在什么水平时应予胰岛素治疗？

2、糖尿病人在饮食控制初期，作为医生应怎样帮助病人减轻饥饿感？

3、肿瘤相关性糖尿病，在临床上有何特点？如何早期发现？

曾龙驿教授：1、就血糖水平而言，按2010版中国2型糖尿病防治指南的原则，在饮食运动治疗及充分的口服药治疗后糖化血红蛋白水平仍不能达标（7%以下）者，即可开始胰岛素治疗。

2、（1）所定饮食方案要合理，即要适应患者体力活动的需求；（2）根据患者饮食习惯采取逐步调整的办法，尤其对于原来食量较大的病人，要给病人一个逐步适应的过程；（3）做好解释工作，让病人明白饮食控制的重要意义。

3、在糖尿病分类中，没有“肿瘤相关性糖尿病”这个类型。

Cxyangxinsheng：您好最近好几个病人咨询：糖尿病的病人能喝咖啡吗？尤其是雀巢速溶的

曾龙驿教授：糖尿病病人可以适量饮用咖啡，但不宜用蔗糖等调味。所以如果速溶咖啡是含糖的就不合适。

Yiyisansan：2011年FDA在一份最新的安全性调查报告中总结道，目前能证明胰岛素致癌风险增加的证据不足，请问曾教授的看法是？

曾龙驿教授：我完全赞同这个观点。

Freelane：曾教授：您好!加拿大蒙特利尔大学做过糖尿病和癌症之间关联度的研究，结果发现，患有糖尿病的男性得肝癌和胰腺癌的几率分别是正常男性的三倍和二倍。然而，研究人员并不确凿证实，究竟是糖尿病导致这些癌症发生风险增加，还是如某些专家建议的那样，在某些情况下，也许是癌症引起糖尿病?您对此有何看法?

谢谢!

曾龙驿教授：是的，现在还不清楚是糖尿病导致肿瘤风险增加或是由于糖尿病与肿瘤具有共同危险因素。某些癌症可能通过多方面的原因影响糖代谢。

Ghostkinglzj：个人观点：从循证医学的角度来看，糖尿病与肿瘤发生的关系并不明确，不知这种说法是否准确？

曾龙驿教授：我很同意你的观点。现在看到的是糖尿病患者某些肿瘤发生风险增加了，但二者的关系并未明确。

麦兜1212：就目前的研究来看，糖尿病导致肿瘤的发病风险增加的机制有哪些？

曾龙驿教授：尽管现在有学者提出了很多不同方面的可能机制，但都还不能确定。肿瘤与糖尿病之间的关系及其关联的机制都需要进一步深入研究。

Xiaoxietao：请问：1、看到过一篇报道乳腺患者合并糖尿病可增加分子靶向药物的疗效，但并不增加化疗的疗效，请问其可能的机制？

2、某种肿瘤患者与该肿瘤合并糖尿病患者在生存上是否存在差异，对治疗的敏感性是否一致？

3、为什么有些肿瘤发生糖尿病的风险高，而有些肿瘤低，这与家族遗传有关，还是有吉他的一些原因？

谢谢。

曾龙驿教授：1、及2、我没看过这两方面的资料，所以对这个问题谈不出什么意见。

3、我想应该是说糖尿病患者有些肿瘤风险高而有些肿瘤风险低吧？这也是个很复杂的问题，可能也是多因素影响的结果。比如说2型糖尿病患者前列腺癌风险较低就可能与男性2型糖尿病患者雄性激素水平相对较低有关。