【消化】
急诊科应用抑酸剂应权衡利与弊
首都医科大学附属友谊医院急诊科王宇教授做了“急诊使用抑酸剂的利与弊”的报告。他指出，急诊科医师应明确抑酸剂的利弊，只有合理使用药物，才能实现对急诊科患者的迅速治疗。抑酸剂是治疗消化性溃疡的首选药物，主要分两类，即H2 受体拮抗剂和质子泵抑制剂（PPI）。
抑酸剂在急诊科主要用于上消化道出血和各种危重症时应激性溃疡的治疗。关于上消化道出血的研究显示，在胃内pH>6，即接近中性环境时，血小板聚集的血液凝固才能完成，且凝血反应最佳；pH<6 时，血小板解聚集、纤溶发生使血凝块溶解；pH<4 时，胃蛋白酶被激活，进而消化血痂。因此，持续有效地提高胃内pH 值是成功治疗溃疡出血的关键，而抑酸剂的合理使用将有助于治疗的进行。同时，研究也表明，PPI 治疗上消化道出血优于H2 受体拮抗剂。
急诊科另一常见病症——应激性黏膜病变（SRMD）是指应激导致的由黏膜损伤（浅表黏膜破坏）到应激性溃疡（集中的深层黏膜破坏）的连续发展过程。加拿大的一项研究显示，机械通气>48 h 是SRMD 出血的首位因素。SRMD 发病率高，发病机制多样，且对预后影响大，主要表现为SRMD 与重症监护病房（ICU）中出血和死亡率有相关性，其中出血又可导致ICU 患者住院天数延长。因此，我国指南推荐抑酸剂可用于严重创伤、高危人群的预防，以降低出血发生风险。
急诊科医生在应用抑酸剂时，还应考虑到其常见的副作用，如H2 受体拮抗剂可引起头痛、头晕、腹泻、呕吐等，应用质子泵抑制剂也可出现腹痛、腹泻、恶心、便秘等，尤其不可忽视抑酸剂引起的医院性获得性肺炎。
【呼吸】
APE 是否溶栓应根据个体情况决定
急性肺栓塞（APE）的溶栓治疗一直是医学界争论的焦点，北京大学人民医院急诊科朱继红教授以“急性肺栓塞：溶栓的利与弊”为题做了专题报告。
他指出，APE 病情的严重程度与肺动脉血栓的形状、分布及血栓量的多少不成正比，而应依据其相关的早期死亡风险（即住院或30天死亡率）来评估。欧洲心脏病学会2008 版指南（ESC2008）将肺栓塞分类划分为高危、中危和低危，而美国心脏学会2011 版指南（2011AHA）则将其划分为大块、次大块和低危。ESC2008指南对APE 的危险分层见下表。
溶栓药物能促进纤维蛋白分解，更快地缓解症状，如呼吸困难、胸痛及精神痛苦；在不需要机械通气或血管活性药物的条件下稳定呼吸和心血管功能；减轻右室扩张；改善运动耐力；预防肺栓塞再发生并提高生存率。但是，应用溶栓药物会增加不可控制或致命的出血以及较轻出血的风险，导致住院时间延长等。
最近完成的EMPEROR 注册研究中，在血压正常的肺栓塞患者中，由肺栓塞导致的死亡率为0.9%。注册研究显示，中危肺栓塞患者单用肝素抗凝，直接由肺栓塞导致的短期死亡率可能不足0.3%。因此，即便联合溶栓治疗高度有效，其绝对死亡率的下降也十分有限。这提示我们在为中危肺栓塞患者选择溶栓治疗时，不能依赖于死亡率是否下降，而应采用肺栓塞导致的继发性改变，如持续的右室功能不全、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）以及生活质量改善来替代死亡率作为治疗终点。
此外，肺栓塞患者联合溶栓治疗能有效改善持续性肺动脉高压导致的呼吸困难及运动耐力下降，因此当务之急是要明确右室收缩压和肺动脉收缩压持续升高的发生率，要对APE 患者随访6个月或更长的时间。
临床医生在决定是否采取溶栓治疗时，应考虑以下几个方面：（1）低危肺栓塞患者从溶栓治疗中获益的可能性小，而PE 导致低血压的患者最有可能从溶栓中获益；（2）中危肺栓塞患者溶栓治疗的争议最大，需要临床医生根据具体情况决定。对于血压正常的中危肺栓塞患者，可从两方面判定是否能从溶栓治疗中获益，即有循环或呼吸功能衰竭、右室损伤为中到重度。同时，也有人提出根据临床评分来预测患者能否从溶栓中获益，中高危患者在充分权衡其出血风险后可决定是否采取溶栓治疗。
【心肺复苏】
海南省开先河 开展多中心前瞻性心肺复苏研究
过去50 年，我国关于心肺复苏（CPR） 的研究报告已较多见，但该类研究报告多为小规模、定义不统一、回顾性的研究。海南省在乌斯坦因（Utstein）指南基础上设计了“海南心肺复苏Utstein 注册登记表”，对当地13 家医院急诊科心脏骤停CPR 患者实施了多中心前瞻性描述性研究。海南省人民医院宋维教授对此项研究做了详细介绍。
此注册登记表包含Utstein 指南中的4类重要参数，并有严格入组和排除标准。最终数据显示：（1）心脏骤停患者以男性占大多数，年龄上较Fredriksson 等学者报告的患者年龄小，平均仅为53岁，原因与本组病例中创伤、溺水和中的患者较年轻且数量上占有一定比例有关；（2）慢性疾病在本组心脏骤停患者中普遍存在，其中最常见者依次为冠心病、高血压病、脑血管意外及糖尿病，说明这几类疾病是心脏骤停的基础疾病，但13.5% 的患者既往无慢性疾病史，这些患者大多数以创伤、溺水或中毒为病因；（3）院内与院外心室纤颤/ 无脉性室性心动过速患者所占比例差异无统计学意义，但院内心室纤颤/ 无脉性室性心动过速患自主循环恢复（ROSC）率和成活出院率分别为77.2% 和31.7%，明显高于院外该类患者（分别为35.6% 和10.3%）， 因此缩短该类患者目击时间并及时启动CPR，有助于提高抢救成功率。此外，对于不同初始心律的心脏骤停患者，心室纤颤/ 无脉性室性心动过速患者的ROSC或成活出院率均最高，其中院内该类患者ROSC 率及成活出院率明显高于院外，因此缩短心脏骤停至开始除颤的时间至关重要；（4）本研究组患者在心脏骤停1min内获得CPR的患者占60.1%，19.4% 患者启动CPR 的延误时间超过4min。CPR启动延误时间与ROSC率、成活出院率呈显著负相关，因此缩短CPR启动时间有助于提高ROSC率和成活出院率。
【感染】
细节决定成败 规范执行EGDT 很关键
脓毒症发病凶险， 死亡率高。早期目标指导性治疗（EGDT）是指一旦临床诊断严重脓毒症合并组织灌注不足，应尽早进行积极的液体复苏，并在血液动力学不稳定状态出现后的最初6 h 内达到各项目标，其在2001 年一经提出便得到了较高的评价。但是作为指南的核心，EGDT同样存在诸多问题，如缺乏代表性、指定的血液动力学目标参数并不适用于所有严重脓毒症患者等。天津医科大学总医院急诊科主任柴艳芬教授作了相关报告，她强调：“细节决定成败，如何规范执行EGDT 很重要。”
首先，早期识别是关键。严重脓毒症早期即存在全身组织缺氧，而此时血压仍可能正常，因此对符合全身炎症反应综合征（SIRS）且怀疑感染的患者，应进一步进行临床评估及白细胞计数、乳酸浓度测定和血气分析等实验室检查，以便在严重脓毒症早期确诊；及时识别脓毒性休克前的临界时刻并提供对预后有决定意义的治疗。
其次，集束化治疗也可增强指南的可行性和依从性，具体指EGDT 同时联合其他有效的治疗，包括：早期血清乳酸水平测定；抗生素使用前留取病原学标本；急诊3 h 内、ICU 1 h 内开始广谱抗生素治疗；如有低血压或血乳酸>4mmol/L，立即给予液体复苏（20 ml/kg），若低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压（MAP）≥ 65mmHg；持续低血压或血乳酸>4 mmol/L，液体复苏使中心静脉压（CVP）≥ 8 mmHg，中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥ 70%。其中血液动力学的监测和治疗是早期集束化治疗最重要的组成部分，其强调时间紧迫性，要求尽可能于1——2 h 内放置中心静脉导管，监测CVP 和ScvO2，开始液体复苏， 并于6 h 内达到目标，通过监测和调整治疗维持血液动力学稳定。
再次，应强化团队观念，对各科室各级医务人员应加强相关培训，建立训练有素、分工明确、密切协同的队伍是规范治疗的重要保障。
【创伤】
院前创伤急救：学科发展势在必行
创伤是当今世界各国普遍面临的一个重大卫生问题，北京急救中心张进军教授就“院前创伤救治的现状与发展”做了报告。
据世界卫生组织报告，2000 年以来，全球每年死于创伤的人数约200 万，占全球死亡总数的9%。院前创伤急救是指对创伤患者在到达医院前所实施的紧急救护，包括现场紧急处理和监护转运过程，都是创伤救治的首要环节。
随着现代社会的快速发展，各种原因所致的创伤日益增多，其中，机械伤、烧烫伤及火器伤为前3 位致伤因素，现代创伤临床表现复杂、病情隐匿、容易导致患者死亡。总之，与发达国家相比，我国院前创伤救治总体水平仍处于初级和探索阶段，创伤急救时间较长、生存率较低、致残率较高，亟待进一步提高和改进；院前创伤急救的专业技术仍以止血、包扎、固定和搬运四项基本技术为主，且应用不够规范和统一；院前创伤救治相关的基础和临床研究开展较少，甚至没有。
对此，如何进行学科发展将至关重要。首先，规范化救治是创伤救治模式发展的基本途径，应逐步建立起创伤从业人员的准入制度和行业标准，积极开展规范化培训和资质鉴定，还应根据各个等级医院规模大小和救治能力的差异，建立相应的创伤救治部门的建设标准，以推动创伤救治的规范化建设。其次，院前院内一体化是体现创伤救治时效性和整体性的关键，包括要求同一体系内救治人员快速协同诊治，充分利用体系内各环节尤其是重症监护治疗环节的医疗资源，必要时实行“流动”等办法，使医师走出提前干预到创伤复苏阶段的柔性救治机制，使医疗资源随医疗环境与需求变化而调节以达到救治目的。第三，创伤学科只有做到专业化，具备有别于其他学科的“优势”，才有发展的生命力，只有经专业训练的创伤医生，才能对各创伤部位损伤的内在联系及整体影响有全面的认识，从而指导创伤救治。
