发热6小时，昏迷1小时，抽搐3次一例

yq2000：（一）主诉：发热6小时，昏迷1小时，抽搐3次。（二）病史：患儿，男性，2岁。某年8月20日14时许突然高热，体温39.5℃，无咳嗽流涕，无腹痛腹泻，无呕吐。16:50左右全身抽搐，四肢僵硬，双眼向上凝视，口吐白沫，约持续3—4分钟。17：00许又相继抽搐2次，约持续3—5分钟。19：00许患儿进入昏迷状态，呼之不应，急来诊。(三）入院查体：T39.2℃，R约36次/分，不规则，Bp12.1/7.4kPa（90/56mmHg）。昏迷状态，呼之不应，面色灰白，口唇发绀，四肢末稍冰冷。表浅淋巴结未触及肿大。牙关紧咬，口腔无法检查。颈轻度抵抗。双肺叩诊清音。听诊无干湿性罗音。心浊音界不大，心率142次/分，听诊无杂音。腹平软。肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。四肢肌张力腹加，双侧膝反射亢进，双侧巴宾斯征阳性。(四)辅助检查：血常规：WBC16.5×109/L，NEU0.89，LYM0.10。尿、便常规未查。请讨论：1.诊断以及鉴别诊断。2.急需要做的辅助检查。3.急需要做的治疗。请讨论：1.诊断以及鉴别诊断。2.急需要做的辅助检查。3.急需要做的治疗。

xionghaofeng：本人不才，先来献丑了：1.诊断 昏迷原因待查（一） 中枢神经系统感染 流行性乙型脑炎 暴发型（极重型）呼吸衰竭休克依据：1.流行病学史 夏季发病，患者为易感人群（儿童）2.症状体征 急性起病，主要表现为发热伴意识障碍，反复抽搐，病理反射及脑膜刺激征阳性3.试验室 白细胞及中性粒升高此病人在一天内病情进展迅速，反复抽搐，迅速出现呼吸衰竭及休克等并发症，我认为应诊断为 极重型。关于呼衰及休克较明确。（二） 中毒型菌痢 混合型 同样是发病急（似乎比乙脑更快），并出现高热及中枢系统症状，较快出现呼吸衰竭及休克的表现。化验提示白细胞及中性粒细胞升高。结合流行季节和人群分布，应考虑此病的诊断。急需的检查1. 体格检查： 瞳孔系列检查，包括双侧大小、对光反射等。皮肤有无淤斑。2.试验室 脑脊液检查 、便常规、肛拭子检查 、血气等治疗上1.脱水2.对症3.扩容4.防治呼衰5.抗菌素：再不能排除菌痢时，考虑应该尽早使用。

老谭：1.流行性乙型脑炎诊断依据：1）年龄2岁，好发。2）流行月份，8月。3）高热、休克、呼衰可能、病理反射及脑膜刺激征阳性。完善的检查：脑脊液检查 ，脑部CT，血培养，血气。治疗：1.降温，肛温不大于38*2.脱水 甘露醇。3.纠酸扩容4.改善脑缺氧，建议高压氧治疗。5.呼吸兴奋剂的使用。6.抗病毒和抗感染治疗2.破伤风待排，追问病势有无外伤史。

小棉花：同意中枢感染诊断,首先考虑乙脑,但还应完善其他病原检查如结核等.积极对症治疗,稳定生命指征,补液,扩容,抗炎,改善呼吸功能,同意高压氧治疗.以前见过类似患者用安宫牛黄有效,但本人无经验,只作抛砖引玉吧。

红金龙：一.诊断: (一)中枢神经系统感染:1.流行性乙型脑炎?2. 结核性脑膜炎?3.中毒性菌痢?二.我觉得还应该做一下检查:1. CSF检查(常规\生化等)2.血清学检查3.肛拭子检查4. 胸片及眼底检查等三 治疗:(一) 一般治疗:输液,抗感染(二) 对症治疗:1.降温2.镇静3.脱水,防止脑水肿4.保持电解质平衡5.保持呼吸通畅请大家赐教!

eleen78104：诊断——中枢神经系统感染（流行性乙型脑炎）。存在一疑问：一般乙脑不会很快进入意识障碍。爆发性的乙脑是不是有这种现象？另外要高疑毒痢（脑型）该病可以很快的进入昏迷、抽搐等。鉴别需做大便（肛拭子）常规和培养；CSF（生命体征平稳后）；而针对乙脑的血清学IgM的检测我院没能开展，也不知道试剂盒哪有买？结核性脑膜脑炎不考虑。治疗没有更多的意见。

wangjm117：诊断：1，中毒型菌痢？2，爆发型乙脑？处理：1，物理降温2，扩容，脱水3，给氧4，大便（肛拭子）常规5，根据大便常规结果再决定进一步的治疗与检查。

yq2000：首先感谢大家的积极参与！下面我先汇报一下住院经过：本病人初诊时是在一综合性医院，诊断为“乙型脑炎”，经简单处置后转某传染病专科医院。入院后，考虑到患儿发病太急，进展太快，警惕有否中毒型菌痢脑型的可能，随即给予温盐水流动灌肠，灌出大量白色脓样便，镜检发现红、白细胞满视野，从而纠正诊断为“中毒型菌痢脑型”，同时还做了细菌培养待确诊。立即给予环丙沙星抗感染，大剂量山莨菪碱反复静脉滴注改善微循环，并配合氢化可的松、氯丙嗪-异丙嗪合剂退热药、甘露醇等综合治疗，1小时后患儿面色转红，四肢转暖，口唇发绀减轻，四肢张力减低，呼吸规则，体温降至37.8℃。6小时后患儿由昏迷转为嗜睡状态，肌内注射时能哭泣。10小时后意识清醒，能与妈妈交流。24小时后患儿能自己下地活动、并进食。入院第2天下午便培养报告福氏志贺菌（2a）生长，至此达到细菌学确诊。患儿住院6天痊愈出院。

yq2000：让我们回顾一下中毒性菌痢有关知识。概述：中毒型菌痢是细菌性痢疾的一种危重临床类型，是由痢疾杆菌引起的，以肠道黏膜病变轻微，但大脑、脑干和其他脏器弥漫性充血水肿为特点的肠道传染病。主要临床表现为突发高热、惊厥、微循环障碍，甚至昏迷，肠道症状往往不明显。可全年发生，但以夏季为主。多见于2～7岁的儿童，成人亦可发生。由于其发病急’进展快，不早期诊治病死亡率高，而备受重视。病因、病理以及发病机制请大家参阅有关经典著作。临床表现可分为脑型；休克型；肺型；混合型。诊断大家都熟悉。鉴别诊断这是本次讨论的重点。需要与以下疾病鉴别。⑴ 乙型脑炎：夏季多发，儿童易感，临床表现为高热、惊厥、昏迷等，与中毒型菌痢脑型相似。但乙型脑炎起病较中毒型菌痢和缓，很少在24小时内达高峰者，以意识障碍为主，休克极少。除神志精神改变外，还伴有明显颈强、喷射性呕吐等颅内高压增高表现; 脑脊液检查异常，乙型脑炎特异性lgM阳性。病程中无腹泻症状，发病早期经流动灌肠取大便标本行常规检查无异常。⑵高热惊厥：单纯高热致惊厥者，6月龄～3岁多见，6岁以罕见。多有高热惊厥史，在一次发热过程中，一般仅发作一次，连续2次以上者少见。多发生于发热的前12小时，发作时体温一般在39℃以上，惊厥后数分钟神志恢复清晰，面色红润。而中毒型菌痢就厥者39℃以下便可以发生，如无正确处理可反复多次惊厥，恢复后面色灰白或苍白，精神委靡。⑶其他感染性休克：如败血症、暴发性流行性脑脊髓膜炎等：均可出现发热、休克，甚至惊厥等表现，与中毒型菌痢相似，又因血、便致病菌培养一般24小时以后才出结果对早期诊断无益，容易混淆。曾收治一例暴发性流行性脑脊髓膜为误诊为中毒型菌痢者，该患者大便检查白细胞25个/HP，血象明显升高，且无皮肤出血点或瘀斑导致误诊，发现少许疑点及时行腰穿术取脑脊液检查后才确诊。⑷脱水性休克：脱水所致低血容量休克与休克型中毒型菌痢的区别在于：前者休克出现较晚，常在病程24小时后，休克前有严重吐泻症状，相对中毒症状较轻，而脱水表现明显，如眼窝凹陷、口渴、皮肤弹性差，也不一定有高热。⑸大叶性肺炎：发病急，有胸痛及呼吸道征象，也可以发生循环衰竭休克及脑水肿，末梢血白细胞明显增高。胸部X线检查有大叶性或节段性阴影，可资鉴别。⑹脑型疟疾：患者常来自高疟地区，如非洲、拉美等热带国家，或国内的云南、海南、贵州等。高热伴明显意识障碍而无腹泻，需要反复作厚血片查疟原虫及大便常规和培养。⑺重度中暑：多见于老年体弱者，在高温环境下发病，突起高热，伴中枢神经系统症状。对症处理，通风并物理降温后缓解。⑻重症肾综合征出血热：部分重型肾综合征出血热起病急、进展快，发热期与低血压期可重叠，化验血象明显升高，因胃肠道水肿出血，大便镜检也可明显异常，因而可从临床及实验室两个方面误诊为中毒型菌痢，曾收治过重型肾综合征出血热在外院被误诊为中毒型菌痢者。靠认真细致的查体，蛋白尿和肾综合征出血热病毒的快速检测能区别。⑼其他原因的休克：如肠穿孔腹膜炎、宫外孕破裂、败血症等导致的休克，均可伴有腹痛或腹泻，应注意与休克型菌痢鉴别。

wangjm117：我在92年遇到一例，也为2岁男孩，发热1小时左右，抽搐数次，入院时已昏迷。当时运气好，在查体时见到脓样便，立即确诊。

yq2000：1.山莨菪碱的应用⑴应用指征：临床只要有面色苍白、四肢发凉、惊厥，呼吸不整等呼吸、循环障碍表现，便可早期应用。临床实际上中，上述指标不一定同时出现，其核心是怀疑中毒型菌痢诊断，出现微循环障碍。⑵用药方法：“早期、短程、足量”是山莨菪碱疗法成功的关键。因为本药的半衰期短，只有短程足量，才能达到并维持有效的血药浓度。由于病情轻重不一，个体反应不同，用量必须高度个体化。常规用量是：预防及轻症病人用药，每次成人20mg,儿童0.5～1mg/kg，静脉注射。病情较重者，成人每次20～60mg，儿童每次2～3mg/kg，每隔10～15分钟缓慢静及注射1次，直到面色好转或微红，四肢末梢温暖，呼吸循环衰竭纠正即可延长给药时间，每隔0.5～1小时1次。病情稳定后可每4小时给药1次，继续观察24小时停药，如病情恶化可重复给药，如用10次后，病情无好转，应分析原因，考虑快速增加血容量，纠正水电解质平衡和预防心力衰竭后，再研究用药剂量或换用其他药物。⑶副作用：可能出现口干、心率快、尿潴留、视远物模糊、幻视、幻听、躁动、过高热。一般不需特殊处理，数小时内可自然消失。不要随意用对抗剂，以免使中毒症状加重。2.抗菌治疗根据当地药敏结果，选用敏感抗菌药物。一般首选喹诺酮类。3.水电解质、酸碱平衡⑴脱水：对于脑型、肺型，必须限制液体总量，维持患者于轻度脱水状态24小时。①输液量：本型腹泻一般不严重，可不考虑累积损失及继续丢失量。每日入量限制在生理需要量的80%，液体张力为1/3至1/4张。②脱水剂：脑型的病理基础是脑水肿，单纯控制体温及超剂量给以镇静药，均不能控制惊厥及呼吸衰竭，使用脱水剂十分必要。甘露醇脱水疗效确切、迅速、无明显反跳。常规剂量为0.5～1.0g/（kg·次），半小时内快速静脉注入，每6～8小时1次。严重颅内高压及脑疝时，可同时用利尿剂。两次用药期间静脉滴注50%葡萄糖。使用脱水剂时，要注意患者心肺肾能否负荷。应用甘露醇后导致低钾、低钠、低钙，要监测。对于重度脑水肿，甘露醇要逐步减量，减量过快可出现病情反复。⑵扩容：对于休克型，必须迅速足量扩容。采用的液体，以晶体液为主，先晶体液后胶体液，晶胶结合。⑶纠正酸中毒：按代谢性酸中毒处理，静脉输入等渗碳酸氢钠。酸中毒是休克的结果，而不是休克的原因，随着微循环改善及休克的纠正，酸中毒亦可纠正。要避免使用高渗碳酸氢钠，静脉注入高渗碳酸氢钠，反可加重脑内酸中毒。同时可致高血钠及高渗透压，严重时可导致死亡。4.其他治疗⑴激素的应用：减轻中毒型菌痢的应激反应，使机体处于保护性抑制状态，疗效肯定。可选用氢化可的松、地塞米松或甲泼尼龙（甲基强的松龙）等。⑵保护心脏：中毒型菌痢普遍存在心功能不全，抢救中必须注意保护心脏。①增强心肌收缩力：可使用毛花苷丙（西地兰），毒毛花苷K、胰高血糖素; ②减轻心脏负担：防止输液量过多或过快，防止静脉注入高渗液体; ③加强心肌营养：使用极化液、能量合剂、中药生脉散等。⑶改善肺换气功能：肺型中毒型菌痢可采用机械通气，如高频通气、呼吸道持续正压给氧（CPAP）、呼吸末正压给氧（PEEP）⑷调节血糖：减少外源性葡萄糖的输入，抢救时采用平衡盐、5%葡萄糖、脂肪乳等。必要时可用胰岛素治疗。⑸对症处理：积极降温，适当镇静。温盐水流动灌肠，一方面能有效退热，另一方面可清除肠腔坏死组织，从而减少毒素的吸收，减轻中毒症状。亚冬眠疗法有效减轻应激，持续镇静止痉。

yq2000：具体分析一下本例病人。鉴别诊断：主要与乙型脑炎鉴别。中毒性菌痢脑型，尤其在早期，临床特点酷似乙型脑炎，容易引起误诊，比如本例，首先两者都是夏季多发，临床又都表现为高热、抽搐、甚至昏迷等症状；其次两者血常规化验白细胞数都明显升高。但本例不支持乙型脑炎的地方在于：⑴发病过于迅速，发热3小时左右便出现抽搐，5小时后进入昏迷；⑵查体末梢微循环障碍表现突出，虽有肌张力增加、腱反射亢进、巴宾斯基征阳性，但都是对称的，酷似内毒素引起的虚性脑膜炎征象，并无大脑定位性损伤体征；⑶最关键的一点是大便镜检红、白细胞满视野，培养有志贺菌生长。从而除外了乙型脑炎，确诊为中毒型菌痢。治疗本例病情来势凶猛，但恢复很快，归功于在早期确诊的基础上采用了以山莨菪碱为主的综合治疗。主要包括4个方面：（1）“早期、短程、足量”为关键的山莨菪碱疗法，及时改善了微循环，特别是脑部微循环的障碍。每次山莨菪碱用量2～5mg/kg，静脉推注，开始5～10分钟重复1次，面色转红、四肢转暖后，逐渐延长给药间期。该患儿共用山莨菪碱360mg。（2）强有力的抗感染治疗。（3）在抗感染基础上应用氯丙嗪-异丙嗪疗法和激素，减轻了中毒型菌痢的应激反应，使机体处于保护性抑制状态。每次氯丙嗪和异丙嗪用量为1～2mg/kg，氢化可的松5～10mg/kg.（4）退热、止痉等对症治疗。采用了温盐水流动灌肠，一方面能有效退热，另一方面可清除肠腔坏死组织，从而减少毒素的吸收，减轻中毒症状。

yq2000：早期误诊分析本例被误诊的原因主要有两个：①发病特点和临床表现酷似乙型脑炎。夏季是乙型脑炎的高发季节，10岁以下儿童是乙型脑炎的易感人群，本例从发病时间和发病主体上都符合乙型脑炎的流行病学特点。加上又以“高热、抽搐、昏迷等中枢神经系统症状”起病，就更像是乙型脑炎了。②首诊医生缺乏中毒型菌痢的警惕性的正确的相关知识，没有采用必要的粪便辅诊检查。在一些医务人员，非传染科大夫看来，中毒型菌痢菌痢作为痢疾的一种，至少应该有腹泻，这一不完善的概念恰好是导致误诊的主要原因。对于脑型中毒型菌痢来与，早期肠道症状确实不明显，可以没有腹泻，但肠道炎症还是存在的，此时只要做个简单的流动灌肠或肛拭子检查，便能更正错误诊断。另外，中毒型菌痢的发病比乙型脑炎更急，往往在24小时内达高峰，且缺乏脑实质受损的定位表现。经验教训⑴缺乏对中毒型菌痢的警惕性和对该病的认识。本例而言，只要医生首诊时想到了中毒型菌痢的可能性，一是好发季节，二是好发年龄，三是临床表现，便会要求检查大便常规，很简单的化验就能正确诊断，而恰恰医生未考虑到中毒菌菌痢才导致误诊。通过对这个教训的分析，希望医务工作者，特别是非感染科的大夫在首诊病人时（尤其在夏季），提高对中毒型菌痢的警惕性。⑵中毒型菌痢在早期可以暂无腹泻，或仅轻微的肠道症状。不认真分析研究，循踪追迹，容易导致误诊。⑶虽然中毒型菌痢病情凶险，只要早诊早治，采用以静脉滴注山莨菪碱纠正微循环障碍为主的综合处理措施，患者就能转危为安。

yq2000：声明：本病例是某传染病医院的一个典型病例。之所以选择这个病例，理由是：1.常见的传染病也可以被误诊。2.只要反应迅速，判断准确，正确处理，即便是危重病人也有救治成功的可能。同时，做为病例讨论，本版尚无很好的经验，希望本例可以起到抛砖引玉的作用，希望大家都能提供自己身边的疑难危重病例素材。病例讨论专题的目的只有一个：共同切磋，共同提高。

spygh：有一个问题：小儿慎用喹诺酮类抗生素 ，用了一旦出现不良反应，百口莫辩。其他抗菌素还有那些效果好？小儿用喹诺酮类抗生素不良反应有报道吗？

yq2000：在动物实验中发现喹诺酮类药物对正在生长发育期的幼畜，可致骨骼及负重关节发育障碍，并影响中枢神经系统功能。据302医院报道，该院曾以诺氟沙星对433例儿童腹泻治疗观察，最小年龄20日龄，1岁以下占1/3，经肝、肾、血液等治疗前后对比检查和治疗后长达4年左右的追踪观察，儿童的生长发育、智力均正常。这说明诺氟沙星用于儿童是安全的。个人认为，要灵活掌握抗生素的应用。为了避免不必要的纠纷，也可以选用的其他类型的抗生素。具体药物请参照当地药敏结果。

hfwood：感谢主任提供的精彩一课，这种形式应该是以后的一个方向，可以极大地提高版面的人气，同时对临床工作非常实用。也提一个问题。主任提到"要避免使用高渗碳酸氢钠，静脉注入高渗碳酸氢钠，反可加重脑内酸中毒。同时可致高血钠及高渗透压，严重时可导致死亡。" 能否有具体点的论述？我们这里一直用它来扩容纠酸。

yq2000：欢迎质疑！关于这个问题作如下说明：1.病因治疗应放在代谢性酸中毒治疗的首位。2.碳酸氢钠进入体液后即离解为Na+和HCO3-，HCO3-与体液中的H+化合成H2CO3，再离解为H2O和CO2，CO2自肺部排出，从而减少体内H+，使酸中毒得以改善。Na+留于体内可提高细胞外液渗透压和增加血容量。3.静脉注入高渗碳酸氢钠，可致高血钠及高渗透压，这好理解。同理，静脉注入高渗碳酸氢钠，尤其是速度过快时，PaCO2升高，CO2通过血脑屏障，可致脑脊液PH下降。4.高渗碳酸氢钠可以用。但边治疗边观察，最好能结合血气分析及血浆电解质检测决定如何补碱，这已经是共识，6版内科学和外科学中也有论述。临床中可根据病情灵活掌握。

xiaospring：主任的阐述已是非常明确，不才只是想发表一下个人意见。碳酸氢钠之所以可以纠正酸中毒，就在于它可以与氢离子反应生成碳酸再解离成CO2,H2O，只有CO2不断的排出体外才可以发挥作用，否则CO2滁留于体内，到一定浓度就可以造成CO2麻醉，导致中枢性呼吸抑制，那样的话，CO2的排出就更加困难了，所以使用的同时一定要保证一定的通气功能，可以使用中枢兴奋剂甚至呼吸机等。另外，如果高渗碳酸氢钠应用过于快的话，血液呈碱性，氧解离曲线左移，到达脑组织的氧气不易释放出来，大脑缺氧，是否同样可以加重损害呢？

hfwood：感谢主任和小春的回复，直到今天才有时间回到论坛，抱歉。我还是认为对休克来说，重曹可以纠正酸中毒、扩增血容量，是比较理想的治疗药物。当然前提是宁酸勿碱，监测血气。如果没有呼吸系统疾病，CO2的排出应该没有问题。我们科里是比较推崇此药的，临床应用效果也不错。