乏力、纳差、腹胀、尿黄14月一例

lihai1999：患者女，39岁，既往体健，10年前查体乙肝标志物阴性，并完成乙肝疫苗接种3针，后未复查，其母亲（10年前得知）、姐姐、妹妹（10月前得知）均为表面抗原阳性，其弟弟（10月前得知）为阴性，2年前患者因行节育手术，术中出血，紧急输入其妹妹地鲜血200ml，14月前患者自觉乏力，食欲不振，尿黄，腹胀，未予重视，在家休息，症状逐渐加重，并出现眼黄、面黄情况，至当地医院，查黄疸指数225umol/L，住院治疗，予以输液治疗，查乙肝标志物阳性，但症状逐渐加重，出现腹水，治疗15天转入其他医院，查黄疸指数437umol/L，PT明显延长，腹水出现，按照重型肝炎治疗45天左右，黄疸下降到137umol/L，患者自动出院，在家休息2月，间断服用中药治疗，后查B超示肝硬化、脾大、腹水，至302医院输液治疗，肝功能好转，腹水减少，回家自服保肝药物，1月前查体发现全血低下，尤其以血小板为重2.5万/毫升，为进一步诊治来我院，门诊以肝硬化收入院。查体：面色晦暗，慢性病容，神智清，精神可，未见肝掌及蜘蛛痔，肝肋下未及，脾肋下4cm可及，腹水征阴性，双下肢不肿。化验：谷丙：100u/L谷草：175u/L胆红素：48umol/L白蛋白：27G/L血小板：2.7万白细胞3700血色素：13.7gDNA3.4*106B超：肝硬化，脾大，少量腹水，门脉1.2cm脾厚5.7cm上消化道造影：慢性胃炎诊断：活动性肝硬化问题：1、诊断问题，患者符合重肝后肝硬化表现，目前是否进入不可逆的阶段，是否需要进一步检查？2、治疗问题：此患者应该如何下手治疗，能否抗病毒？

yq2000：1.诊断问题：肝炎肝硬化（失代偿期）。该病人既往无乙肝病史，很可能是输血所致，但近几年输血前检测应该说是很严格了啊，纳闷！病后14月即进展到如此地步，可惜啊！是否可逆？本人仍坚持传统观点：肝硬化本身是不可逆的，肝纤维化尚有可能逆转。否需要进一步检查？ 可以考虑：（1）肝活检（2）肝纤维化血清学指标（3）抗HCV、HCVRNA（4）胃镜（5）定期复查生化指标、AFP、B超等。2.治疗：尽管很多护肝药物的作用仍在争议，但本人以为护肝支持治疗对该病人很重要。能否抗病毒？这确实是个难以抉择的问题。有资料证明：代偿性肝硬化五年存活率为55%，失代偿性肝硬化五年存活率仅为14%，而终末期肝病的唯一有效治疗——肝移植，又不是所有病人都能接受的。所以，早期抗病毒治疗是有意义的。尽管抗病毒药物不能作用于HBV cccDNA，也不一定能做到病毒、生化、组织学完全应答，但是，最大限度地抑制HBV复制，却有可能阻止肝脏的炎症坏死继续进展，提高患者的生存质量。对待抗病毒治疗问题上，病人甚至医生的期望值往往与现实不符，必须要认识到抗病毒治疗的有效性以及局限性。该病人不适合用干扰素，只能选择用拉米夫定，而且可能是终身用药。所以，要和病人以及家属充分沟通，明确告知目前抗病毒药物只能抑制不能清除病毒，最终效果往往取决于宿主的免疫状态。经济问题、YMDD变异等也要明确交代，还有就是不能擅自停药，突然停药往往会导致病情突然加重，而失代偿肝硬化如果突然加重的话，是有生命危险的。最后，再说说关于中药，祖国医学博大精深，中药也确实有疗效，但要慎用！在外服中药致病情加重的情况屡见不鲜啊！

zjcqwzjcqw：同意yq2000关于诊断、检查、治疗的意见，补充说一些本人看法，请指正。根据患者病情发展情况看，难怪yq2000 主任要发出感叹，病后14月即进展到如此地步，可惜啊！确实患者的病情在重肝后肝纤维化进展非常迅速，现已是肝硬化失代偿期，而且肝功能不稳定（现在自觉还算是好的），病毒复制活跃。按肝纤维化的发展机制认为，持续的慢性炎症刺激能激活肝星状细胞活化，以及一系列肝纤维化相关炎症因子的产生，诸多因素还能互相影响加速纤维的增生。虽然说炎症的控制也不能阻止已激活的纤维化进程，但有证据认为能减缓纤维化的进展速度。因此，护肝降酶退黄补充白蛋白的对症支持治疗是必要的，总以减少肝损为佳，但患者病毒复制活跃，本人认为单纯对症治疗可能不理想，配合选用拉密夫定抗病毒治疗是可行的，而且也是现阶段较佳的选择。临床类似病人应用拉密夫定抗病毒治疗后，常能肝功能稳定1年以上，生活质量明显提高。可能有朋友会认为稳定1年效果太差了，但这可也是不容易哦，这个病人的病情变化看，能不能过一年很难说啊，随时可能因腹腔感染或上消化道出血而恶化。当然，脾功能亢进也是个问题，肝功能稳定可考虑脾切术。

liyge：同意yq2000抗病毒治疗的意见。此病人血小板如此之低，可否考虑行脾次全切除术可能？病人心、肺、肾功能如可以的话，我认为还是应该考虑的，毕竟患者太年轻了，可惜。否则，以后极易出现大出血。但此类手术要求术者权衡切除脾之多少，又是很关键的。

lihai1999：我们考虑患者目前最重要的事情是肝功能还不稳定，肝脏还在恶化，病毒复制活跃，加拉米可能能够使患者受益，因此加用。我虽然很想了解患者肝组织学改变，可是患者不同意，只好作罢！

zjcqwzjcqw：肝穿是非常安全的操作，虽然有潜在的危险，但极少发生，至今我已经完成五十多例，没有病人出现不良反应，包括一些重肝患者。

chm848：难道就不可能原有别的病毒或免疫方面所引起的肝硬化？？这样上拉米夫定不草率？？

老谭：1.该患者的病史似乎并不复杂，肝硬化失代偿合并脾机能亢进，上面说到14月发展成肝硬化，事实上，10年前标志物正常，并不能就能排除乙肝，况且有家族史呢，2.上次的发病还是很合乎重症肝炎的，重症肝炎后，出现了肝炎后肝硬化，14月够了。3.抗病毒治疗，具备适宜症，拉米夫定可用。4.骨髓检查还是必需的，明确一下诊断。5.食道胃底静脉曲张情况任何？如有中度以上曲张，还是手术的好。

yq2000：tywxiaohu915 战友分析得有道理！10年前标志物正常，并不能就能排除乙肝，况且有家族史呢，tywxiaohu915战友这句话说得很好！也提醒大家，分析病情时应仔细斟酌，特别是与病人或家属告知病情时更要谨慎！本病人的诊疗过程并不十分复杂，但应警惕医疗纠纷的苗头！现在的医疗环境很不尽人意，要时刻注意保护好自己！往小处说，保护好自己可以减少不必要的麻烦，往大处说，只有保护好自己才能更好地为病人服务！我们可以在丁香园就学术问题尽情讨论，各抒己见，可是实际工作中却要慎之又慎！

lihai1999：感谢各位发言，在应用拉米夫丁之前我进行了HBV－DNA的检测:4.2*10 8，在我们医院符合高水平复制，目前患者服用已经一周左右，临床尚没有发现明显副作用，正准备检查肝脏功能。在此我对拉米谈几点看法：我不知道各位认为专家共识如何，可是在那里对拉米的停药指征似乎过于死板，一定要病原学和生化学持续应答6月才可以停药（最近有人提出长期服药），我在临床常遇到服用拉米期间病情加重的病人，患者PT迅速延长，黄疸迅速加深，腹水迅速出现，难道还让病人继续服用还是停用呢？按照专家意见，还应该继续服用，而还是专家意见：重肝患者不宜抗病毒，那么吃上拉米发展到重肝就该继续吃么？谁又能证明重肝发生和抗病毒一点关系都没有呢》？我想我们应该理智一些讨论这个你我都会遇到的问题。

yq2000：lihai1999战友又提出了一个很好的讨论话题！重肝该不该抗病毒治疗？正在服用拉米夫定的病人发展到重肝后到底停不停药？的确是目前临床上面临的难题。正反两方面的经验和教训都有，孰是孰非？大家临床中是怎么做的？对这个问题是如何理解的？欢迎讨论。

老谭：关于重肝使用抗病毒的问题，原先用的不多，但近年似乎多了一些，反对者认为在重肝的发生过程中，肝炎病毒只起启动作用，持续的病理损伤是病情发展的关键，因而使用抗病毒治疗无益。但多数学者认为在重肝早期，抗病毒治疗是终止超强免疫应答的关键环节，因而在疾病的早期及存在病毒活跃的中期，应给于抗病毒和免疫调控，不过，多数对干扰素的使用还是慎重的，主张使用拉米夫定。不过，到底能否使用，并不依使用的人多或少而定，也不以某某权威说了算，而是能否降低重症肝炎的死亡率这一唯一的金标准为准。可惜尚缺乏这方面令人信服的临床资料。联系到这一个病人，14月前的重症肝炎，目前没有重症为什么不能用，如果担心诱发重症肝炎，那所有的肝炎病人是不是都有这个危险呢？所以这个病人反对使用抗病毒的治疗是没有道理的。

lihai1999：这个病人我是力主加用的，我说的是其它情况：我目前同样有一位病人，3周前加用拉米后黄疸由74上升到278umol/L，PT由23秒上升到120秒，同时出现腹水，目前诊断重肝，在查房时候我们的医生出现分歧，少数人（以我为代表）认为应该停用拉米，改为重肝治疗，多数人认为应该保留拉米，同时按重肝治疗，主任认为目前先保留，先搞明白HBVDNA水平再说，所以我把这个争论搬到这里，我想说明的是拉米作用机理明确，但对不同的患者还应该区别对待，临床可以见到应用拉米很成功的病例，也能见到应用拉米无效的病例，对于这些无效甚至在服用拉米过程中病情加重的病人我们如何处理呢？

kangfb：在拉米夫定的专家指导意见和药品使用说明书上尚无应用该药治疗重肝的建议，但这两年俺们参加全国和地区性的一些肝病会议，相当多的专家均建议应用，葛兰素的学术代表提供的部分内部资料（恕不能提供原文）也提示拉米夫定对重肝治疗有所裨益。鉴于目前医疗纠纷有欲演欲烈之势，建议向患者交代清楚并签字后再考虑应用。这年头好心未必有好报呀。毕竟目前临床资料尚不充足，且有应用拉米夫定后恶化的报道。俺在临床中应用拉米夫定治疗明确诊断的慢性重型肝炎3例，两例病情恢复，其中一例发展为坏死后肝硬化，但继续应用拉米夫定，肝功能明显恢复（ALT正常，ALB 33g/L，TBIL 40umol/L），俺们主任建议患者继续应用。另一例病情继续恶化，后行肝移植手术。还有一例非重肝（56岁，乙型 慢性中度）应用拉米夫定1年2个月自行停药，病情恶化发展成慢重肝的，治疗无效死亡。以上仅供参考。