李进：结直肠癌转移灶无须重复进行Kras突变检测

丁香园：在本次Best of ASCO会议上，介绍了一项荷兰学者的研究，结果发现，转移性结直肠癌的转移灶和原发灶的基因有很大差异，转移灶较原发灶存在更多的突变，更能真实反映疾病完整状态，这个结果怎么解释？

李进教授：肿瘤是由很多亚群的肿瘤细胞组成的，我们称之为肿瘤的异质性，一个细胞群里有各种各样肿瘤细胞，不同细胞发生不同的突变，多个基因的突变导致肿瘤的发生。所以不同肿瘤细胞对不同的药物敏感，就是因为它的异质性。一个转移病灶只代表一个细胞，原发灶可能有很多细胞，而转移病灶只由一个细胞生长出来，它并不代表整个原发灶群体，所以说原发灶和转移病灶有时是不一样的，转移到不同部位的肿瘤可能代表不同的细胞群。假如是一个转移病灶，我们可能认为这团细胞是比较单一的，但如果转移到不同部位，如肺脏、肝脏或其它地方都有转移，则可能是代表三种不同的细胞或性质可能不一样，这个说法并不完全正确，但多多少少体现了转移病灶和原发病灶是不一样的。

丁香园：结直肠癌转移灶是否需要进行KRAS基因检测？

李进教授：在上述研究中提到了这么多不同基因的变化，实际上真正对临床结直肠癌有重要意义的是KRAS基因。但是KRAS基因的突变实际上是在结直肠癌早期发生的一个现象，所以说在所有细胞亚群上都有KRAS基因突变，这时候转移灶与原发灶的KRAS基因是高度一致的，因此认为到目前为止，没有必要每个病人都去检测一下他的转移病灶，因为给我们重要信息的现在就是KRAS基因，而不需要其它的（包括研究中提到的六十多个基因的突变和七十多个基因的丢失）。实际上这么多基因突变暂时与临床无关，也许将来有关系，将来某一个基因可能有一个针对性的分子靶向药物，它与这个基因有关系，那个时候可能要检测转移灶，因为原发灶和转移灶可能不一样。但是对于KRAS基因来讲，原发灶和转移灶是高度的一致的，所以目前没有必要去做检测。

丁香园：驱动基因/driver基因的概念？

李进教授：对于结直肠癌，KRAS基因和EGFR基因是比较重要的，它们就相当于“司机”突变，即driver或称之为驱动基因，是一个肿瘤细胞里面最重要的突变，而其它各种各样的突变有些是有意义的，有些是没有意义的，就称之为passenger（乘客突变）。但即使是KRAS基因突变，也只有12密码子和13密码子是有意义的，而其它的密码子是没有意义的，它们即使突变了，对预后、疗效等都没有太大的关系，只有12密码子和13密码子与临床、疗效及预后是密切相关的，我们称之为有意义的突变，这就是驱动基因/driver。

丁香园：KRAS基因的在中国的检测情况？

李进教授：现在基本上中国比较发达的地区都能检测KRAS基因，检测费用大概在800～1000元，因为考虑到要用西妥昔单抗，1个月的费用要6万元，四个月就要几十万元，所以上千元与几十万元相比还是比较小的数目。因此，如果有能力用西妥昔单抗，我们强烈建议提前进行KRAS基因检测。因为KRAS基因12密码子突变的患者使用西妥昔单抗是不能从中获益的，如果检测出来的话，就不必用药，可以节省几十万元的费用。在复旦肿瘤医院，如果病人有可能使用西妥昔单抗的话，我们都建议他们进行KRAS检测。如果是在不具备这个检测能力的地方，则可以将标本送到广州、上海、南京、北京等有能力检测的机构进行检测。

丁香园：本次ASCO年会的主题之一就是“临床路径”，如果真的严格实行了临床路径，是否会将医生的工作变得流水线化，从而降低医生的价值？

李进教授：其实路径就是规范化治疗下的个体化。中国医生现在是太自由了，想怎么治疗就怎么治疗，规范做的不够，这也引起国际上的重视。像大肠癌的术后辅助化疗，许多年前就说不允许用伊立替康来做术后辅助化疗，但还有很多医生在术后辅助化疗时使用，而它对病人只有害处，病人不能获益，这就违反了原则。所以我们非常需要规范。用什么来规范呢？临床路径是一个比较好的方式。就是一个患者术前应该做哪些检查？诊断如何？如何治疗？这些都可以归类到路径里。这些路径根据病人的具体情况分为几种方法，规范诊治流程，这样就减少了随意性。

比如，假设一个患者有条件使用西妥昔单抗，那路径的下一步就是要进行KRAS基因检测。如果检测到该病人KRAS基因12密码子突变，则就不能使用西妥昔单抗，只能做化疗。这就是路径已设好，大方向已经定好了，没法更改的，这就要求医生以后进行规范化治疗，减少了随意性。特别是对于某些基层医院，有些不关注指南、不追踪国际最新进展的医生就可以很省力，跟着设定路径走即可。

当然，如果有特殊情况，比如某种病不符合现在的路径，或者说病情比较复杂，无法遵循简单的路径，就要进行个体化治疗，但也不能随意进行、想怎么治疗就怎么治疗，必需符合基本规范。

丁香园：如果没有中国的循证医学证据，中国医生应该遵循什么样的路径？

李进教授：如果中国没有自己的数据，国际上已有的，就跟着国际上的路径走，可参考欧美的结果。如果我们自己有数据，证明中国人种与欧美人种不一样的，那我们可以按照我们自己的方法。如非小细胞肺癌，在美国不能用易瑞沙，但我们证明中国人种与欧美人种不同，发现EGFR突变的病人用易瑞沙是有效的，这个时候就要根据我们中国的方法来做。

NCCN中文版指南已经纳入了中国的数据，可作为中国基层医生肿瘤疾病诊断的大致方向，但也不一定完全符合。因为中国地域大，发展不平衡，可能有些很穷地区连基本用药也用不了，像大肠癌治疗，我们现在用奥沙利铂、伊立替康，可能有些地方连这些药也用不起，这时只能根据最基本的规范来做。