联用镇痛药治疗膝痛遭质疑

《风湿病年鉴》(Annals of Rheumatic Diseases)9月刊上发表的一项大规模随机对照研究显示，在非处方剂量水平联用布洛芬和对乙酰氨基酚虽然可适度缓解成人膝痛/骨关节炎疼痛，但也会增加胃肠道出血的风险(Ann. Rheum. Dis. 2011;70:1534-41)。

在这项研究中，英国诺丁汉市医院关节炎疼痛中心的Michael Doherty博士及其同事将892例慢性膝痛成人患者随机分入4个治疗组。第1组予布洛芬400 mg，第2组予对乙酰氨基酚1,000 mg，第3组予布洛芬200 mg/对乙酰氨基酚500 mg固定剂量复方片剂1片，第4组予上述固定剂量复方片剂2片。4组均每日服药3次，随访13周。主要短期疗效终点为10 d时WOMAC骨关节炎指数疼痛分量表(0~100 mm)的组间差异。主要长期疗效终点为13周后患者对研究药物的总体评价。研究者先询问患者以下问题，即“从药物的有效性及是否引起副作用这两个角度，你如何评价用于治疗你的膝痛的药物”，然后让患者通过5分(1=优，2=良，3=可，4=差，5=不可接受)量表来作答。主要安全性终点为研究期间的中度和重度不良事件发生率。纳入标准为：年龄≥40岁；过去3个月内的大部分时间及入组前7 d中有4 d存在膝痛；停用当前应用的镇痛药；Steinbrocker功能分级Ⅰ~Ⅲ级；入组前48 h，通过100 mm视觉模拟量表评定的患膝疼痛在30~80 mm范围内(针对平地行走、上下楼梯、夜间、坐、卧或直立等情况下的疼痛)，如果当前服用镇痛药，则在洗脱期后再进行疼痛评价。患者的平均年龄为61岁，51%为男性，半数以上(63%)存在放射学骨关节炎，85%符合美国风湿病学会的骨关节炎诊断标准。

复方片剂的疗效

研究者在第10 d测定了WOMAC疼痛评分，与基线时评分比较后发现，2片复方片剂的镇痛效果显著大于对乙酰氨基酚单药治疗(P＜0.01)。13周时，服用1片或2片复方片剂的患者对治疗的评价为优/良的比例显著高于单用对乙酰氨基酚的患者(P=0.015和0.0002)。

各组的不良事件(主要为消化不良、腹泻和恶心)发生率相似。然而，13周时，各治疗组均有部分患者观察到血红蛋白水平降低1 g/dl以上，这类患者所占比例分别为：2片复方片剂组38%，1片复方片剂组24%，对乙酰氨基酚单药治疗组20%，布洛芬单药治疗组20%。13周时，2片复方片剂组血红蛋白水平降低2 g/dl以上的患者比例为6.9%，显著高于1片复方片剂组的1.84%、对乙酰氨基酚单药治疗组的0.9%和布洛芬单药治疗组的0.9%。

该研究存在一些局限性，包括缺少安慰剂组、研究效能不足以显示复方片剂的疗效优于布洛芬单药，以及采用专为骨关节炎而非为膝痛设计的WOMAC量表来评价疗效。不过，该研究中的大部分患者其实均符合骨关节炎诊断标准。

在随刊述评中，德国弗里德里希-亚历山大大学实验与临床药理毒理学部的Kay Brune博士及德国罗斯托克大学毒理药理学研究所的Burkhard Hinz博士指出，在疼痛治疗方面，许多流行的治疗观念可能存在错误。该研究结果表明，临床医生应重新考虑联用非处方镇痛药以及单用对乙酰氨基酚的做法，因为其不仅效果不佳，而且还会引起消化不良、腹泻和胃肠道出血等多种不良反应。近期研究发现，对乙酰氨基酚在短期或长期应用情况下均可升高血压，并且在高频率或大剂量用药情况下可增加发生主要心血管事件的风险。此外，尚无充分证据支持联用对乙酰氨基酚和另一种环氧合酶-2抑制剂(Ann. Rheum. Dis. 2011;70:1521-2)。

该研究获利洁时医疗保健国际有限公司资助。Doherty博士声明从该公司获得顾问费。其中1位研究者为该公司在职员工，另两位研究者为该公司前员工。