病例讨论：救治重症手足口病之关键

手足口病普通病例1例

病例1

患儿男性，3岁9个月，因发热3天，手足皮疹1天就诊。患儿体温最高为38℃，饮食欠佳，无头痛、呕吐，无易惊、肢体抖动等。患儿所在幼儿园近期有类似病例。查体：精神稍弱，皮肤弹性可，四肢温暖，手足部可见少量红色丘疱疹，臀部亦发现类似皮疹，口腔内可见多个小溃疡，心肺腹部查体未见异常。实验室检查：血WBC6.7×109/L，中性粒细胞45%，电解质、肝功能及心肌酶均正常。

患儿被诊为手足口病普通病例，经简单对症治疗，3天后体温正常、皮疹消退，痊愈。

点评

该患儿仅有发热及手足口皮疹，无神经系统受累、血压改变、呼吸衰竭等，精神尚好，进食无明显变化，属于手足口病普通病例。

98%以上的手足口病患儿属于此型，不需要住院，给予适当对症治疗即可。一般在1周内可以顺利痊愈，家属不要过度紧张。

对于门诊或居家观察治疗的患儿，医生和家属需注意观察患儿的体温、呼吸频率、精神状况，以及有无易惊、肢体抖动、头痛、呕吐，还要观察四肢皮肤是否温暖。如病情加重，则要及时住院治疗，避免延误。

病例2

患儿男性，2岁1个月，无诱因出现精神稍差，食欲下降，数小时后出现发热，体温最高39.6℃，同时患儿手足出现皮疹，为红色丘疹，触之有沙粒感，无明显疱疹，无腹泻。1天后患儿出现头痛、呕吐，呕吐物为胃内容物，精神萎靡，拒食。

查体：T 39.5℃，P 145 次/分，R 20 次/分，BP 105/70 mmHg。精神萎靡，双手心、足心可见散在红色小丘疹，颜色较淡，未见疱疹，四肢温暖。口腔内可见数个小溃疡样病变，颈部轻度抵抗。未见其他异常表现。实验室检查：血WBC 11×109/L，中性粒细胞占72％。电解质、肝肾功正常，血糖 9.98 mmol/L。心肌酶升高。脑脊液呈无菌性脑膜炎改变。

患儿被诊为手足口病重症，入院后每4小时监测血压、血氧、四肢皮温。给予支持、脱水、利巴韦林抗病毒等治疗，3天后病情明显好转，1周后痊愈出院。

点评

该患者是一个典型的手足口重症病例，急性起病，发病第一天表现为发热，手、足、口等部位出疹，伴有食欲不振等症状，处于手足口病第1期（手足口出疹期）。第二天患儿出现精神差、头痛、呕吐等。患儿不足3岁、持续高热，精神萎靡，呕吐，颈部抵抗，外周血WBC升高，脑脊液呈无菌性脑膜炎改变等，符合手足口病第2期（神经系统受累期）表现，诊断手足口病重型。此类型需住院治疗，密切观察病情是否会继续加重，防止其发展为危重型病例。

病例3

患儿男性，332天，因发热、皮疹3天入院。患儿入院3天前无诱因出现发热，体温最高39℃，伴口腔溃疡，随后臀部、双手、足部出现红色皮疹，发热时精神差，1天前患儿曾呕吐数次，易惊明显，于当地就诊考虑“手足口病重症”。患儿自发病以来，精神弱，进食一般，无抽搐烦躁，无呼吸急促，未发现皮肤花斑，无腹痛及腹泻，有咳嗽、咳痰，四肢活动自如，二便正常。有手足口病患儿接触史。

查体：T 39.5℃，P 150次/分，R 24次/分，BP 95/60 mmHg。神志清楚，精神萎靡，双手、足部、臀部可见红色丘疱疹，疹间皮肤正常，球结膜无水肿，口唇无苍白、发绀，上腭及颊黏膜可见多个溃疡，咽充血，颈软无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音。心率150 次/分，心律齐，腹部未见异常。四肢肌力、肌张力正常，双侧巴彬斯基征（Babinski征）阴性。外周血WBC15.3×109/L，中性粒细胞占66.3%，电解质、肾功能正常。

患儿入院诊断为手足口病重型（第2期），入院后几个小时内病情迅速发展，精神萎靡，呼吸急促，四肢皮肤发凉发花，颈抵抗明显，双肺底可闻及中小水泡音。迅速行气管插管，呼吸机辅助通气，同时予血管活性药物、静脉用丙种球蛋白、糖皮质激素等药物及支持、脱水、镇静等治疗。1天后患儿病情明显好转，撤呼吸机、拔除气管导管，后痊愈出院。

点评

该患儿年龄不足1岁，发病3天出现神经系统受累表现，入院后病情发展迅速，发展至手足口病危重型。

对于病程5天以内或3岁以下的幼儿，要注意患儿精神状态、呕吐、易惊、肢体抖动、肌无力等神经系统表现，对可疑神经系统受累者要及早进行脑脊液检查，同时密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等。若出现呼吸衰竭、循环衰竭等表现，诊断手足口病危重型。应及时给予米力农、糖皮质激素、丙种球蛋白等药物治疗。对呼吸急促、短期内出现的肺部渗出性音应早期气管插管，正压通气，阻断病情发展。