病历摘要
患儿 ,女, 8岁,以“发热6天”入院 。
入院前6天开始发热,体温波动于38℃~39.5℃,无寒战,自诉咽痛,伴轻微咳嗽,无痰,无腹痛、呕吐、腹泻。发病后于当地医院就诊,血常规:白细胞3.8×109 /L,中性粒细胞46%,淋巴细胞47%,单核细胞7%,血红蛋白115 g/L。予利巴韦林、炎琥宁静点4天无效,转入我院。
发病以来,精神反应尚好,轻微乏力,无皮疹,食欲正常,无茶色尿,无体重下降。既往体健。家住河北农村,预防接种按时进行,否认结核、肝炎等传染病接触史。
入院查体 体重30 kg,呼吸24次/分,脉搏96次/分,血压110/80 mmHg。精神反应较好,发育、营养状态良,无皮疹,卡疤(+),皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。咽部稍充血,扁桃体Ⅰ度肿大,无脓性分泌物,心音有力,律齐,未闻及杂音,双肺呼吸音清,腹平软,肝肋下2 cm,质软,无触痛及叩击痛,脾肋下3 cm,质软。四肢关节无红肿。
诊断分析
感染性疾病
学龄儿童,急性起病,病程短,主要表现为高热,伴有轻微的呼吸道感染症状,首先考虑感染性疾病。
病毒感染(尤其是EB病毒感染) EB病毒感染以网状内皮系统病变为主,可以累及全身多个系统, 症状多变,病情轻重不一。可以表现为典型的传染性单核细胞增多症,或其他复杂的临床表现。患儿入院后给予阿昔洛韦治疗,同时行EB病毒抗体检测。
细菌感染 患儿高热,感染中毒症状不重,除肝脾轻度肿大外,未见其他感染病灶。白细胞降低,以淋巴细胞为主,不符合大多数细菌感染性疾病的特点。但是冬末春初发病,伤寒应予考虑。典型伤寒病以持续高热、全身中毒症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大及白细胞减少等为特征,小儿伤寒病不同于成人伤寒,不典型者较多,热型也以不规则热为主。患儿入院后抗病毒治疗的同时,静点头孢哌酮舒巴坦钠,并进行嗜酸细胞计数、肥达反应、血培养等相关检查以协助诊断。
其他感染性疾病 肺炎支原体感染也应考虑。肺炎支原体感染的临床表现多样,轻重不一,肺部感染为主要表现,可出现其他系统、脏器损害,以消化系统受累为多,常有肝肿大,丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高。患儿呼吸道症状轻微,肺部体征不明显,不具有典型的肺炎支原体感染表现。进一步检查胸片及血清肺炎支原体抗体以协助诊断。
入院后患儿多汗症状明显(尤其在热退时及夜间)。患儿接种过卡介苗,无明确结核接触史,起病急, 病程短,无结核感染中毒症状,不支持结核菌感染,但须行结核菌素试验(PPD)、肺部影像检查及腹部B超以进一步除外。
非感染性疾病
结缔组织病 入院4天后,患儿出现双膝关节疼痛,发热时明显。查体,膝关节无红肿,无活动受限。虽然发病时间较短,但仍应考虑类风湿关节炎全身型、系统性红斑狼疮等结缔组织病。查血沉、自身抗体及各脏器功能以协助诊断。
白血病或淋巴瘤 患儿入院后仍持续发热,体温最高达39℃,抗病毒及抗生素治疗效果不理想,须排除白血病或淋巴瘤。行骨穿细胞学检查,骨髓培养。
辅助检查
血常规 白细胞 4.3 ×109 /L,中性粒细胞45%,淋巴细胞52%,单核细胞3%,血红蛋白110 g/L,血小板167×109 /L,嗜酸细胞计数60×106/L。
尿常规未见异常。
肝功能 ALT 75 IU/L,门冬氨酸氨基转移酶(AST)98 IU/L,胆红素正常。
炎症标志物 血沉 14 mm /h,C反应蛋白<8 mg/L。
结核菌素试验 PPD 5U(-)。
EB病毒、伤寒杆菌及支原体抗体 EB病毒衣壳抗原 (EB-VCA) IgM、IgG阴性;肥达反应“O”及“H”抗体凝集效价均小于1﹕80;肺炎支原体抗体阴性。
自身抗体 抗核抗体(ANA)、 抗双链DND(dsDNA)抗体均阴性。
心电图、心脏彩超 无异常。
胸片 双肺纹理粗多,未见片影,纵隔淋巴结无肿大。
腹部B超 肝肋下2 cm,脾肋下3 cm, 未见肿大淋巴结。
骨髓细胞学检查 粒系部分成熟阶段细胞可见中毒颗粒,未见幼稚细胞。
血及骨髓培养 布氏杆菌生长。
最后诊断:布氏杆菌病
病因明确后立即调整治疗方案为利福平联合多西环素。
用药第4天体温降至正常,肝脾回缩;第9天复查肝功正常;第11天查体肝脾肋下未触及;治疗2周、3周时分别复查血培养均阴性。
带药出院,定期复诊,无任何临床症状及体征,用药共6周。
病例讨论
疾病特点
布氏杆菌病又称布鲁氏菌病、波浪热,简称布病,是由布氏杆菌所引起的人兽共患性传染病,属变态反应性疾病。我国主要于内蒙古、吉林、黑龙江、新疆和西藏等牧区流行。主要传染源是羊,其次为牛和猪(左图)。在确定诊断后,再进一步询问患儿流行病学资料发现,其家住河北张家口地区农村,家中养绵羊近百只,人的居室与羊舍在同一院内。
布病可急性或缓慢起病,人体各个系统均可累及,临床表现缺乏特异性,不易早期诊断。其主要表现有长期发热、多汗、疲乏、关节疼痛、肝脾肿大等。儿童病例较少见,常被误诊为脓毒症、结缔组织病、结核、伤寒等。
实验室检查是确诊儿童布病的重要手段,主要方法有血清学特异抗体检测、病原菌培养。血和骨髓是最容易分离到布氏杆菌的标本。
本例患儿能在较短时间内确定诊断有赖于入院后及时的血、骨髓培养。
首诊缺陷
病史采集不系统 虽然询问了患儿的居住地,但并没有进一步了解其居住环境,家畜接触史等重要流行病学史。
对布病认识不足 事实上,该患儿除因病程短未见到典型的波浪热热型外,具有如发热、肝脾肿大,多汗、关节疼痛、以淋巴细胞为主的白细胞降低等比较典型的布病表现。由于医师对布病认识不够,没有考虑到此病的可能性。
未认真分析临床症状 多汗是本患儿表现之一,也是布病的特征性表现之一,对这一临床症状,医师首先考虑结核等常见病是正常的,但对于一些少见病,也要有所认识,要有诊断意识。否则,当其临床表现与常见病相似时,常常会漏诊、误诊。
未全面分析辅助检查结果 患儿急性起病,病程短,感染中毒症状不明显,以淋巴细胞为主的白细胞降低,C反应蛋白不高,不符合常见细菌感染性疾病的特点,于是医师将诊断的重点放在了病毒感染,且对细菌感染的推测也仅想到了伤寒(最初作血、骨髓培养主要是为了确定是否存在伤寒杆菌感染)。如果未及时作血及骨髓培养,该患者的诊断过程很可能会走弯路。
因此,对于发热、诊断不明的患者,不能简单地因为感染中毒症状不明显、白细胞正常甚至降低、C反应蛋白不高,就轻易将细菌感染性疾病除外,必须有病原学方面的检查。
治疗方法
布氏杆菌是细胞内寄生菌,目前尚无理想药物能将其彻底杀灭。
治疗强调长疗程或多疗程抗生素联合应用,国外推荐至少2种以上药物联合治疗。以细胞穿透力强的利福平和四环素类为基础用药,可联合使用氨基糖苷类、复方磺胺甲基异唑或头孢曲松和喹诺酮类。
本例患儿应用利福平及多西环素联合治疗,效果显著,考虑或与其发病时间短,治疗及时有一定关系。
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