免疫应答机制及临床意义
2011年2月17日下午，在亚太肝脏研究学会（APASL）年会上，一场有关慢性乙型肝炎（CHB）如何抗病毒治疗的病例讨论会气氛热烈，引人关注。澳大利亚的威廉（William）教授从个体化治疗的角度对2个病例进行详细分析，现整理成文。
病例1
患者，男，31岁，13年前被诊为CHB，但至今无明显不适。患者父亲死于肝细胞癌（HCC），3位兄弟均患CHB。近7个月发现丙氨酸氨基转移酶（ALT）持续升高至110~180 IU/L 。最近一次检查提示，白细胞计数正常，血小板（PLT）220 ×109/L，凝血酶原时间（PT）国际标准化比值（INR）为1.01，天冬氨酸氨基转移酶（AST）为160 IU/L，ALT为170 IU/L，碱性磷酸酶（ALP）为118 IU/L，白蛋白49 g/L ，球蛋白23 g/L 。HBV基因型为B型，乙肝病毒e抗原（HBeAg）阳性，HBV DNA为7.4 log copies/ml，丙肝病毒（HCV）及人类免疫缺陷病毒（HIV）相关检查为阴性。腹部超声检查提示肝脏及脾脏未见异常。
分析
这位患者年龄低于40岁，ALT＞3×正常值上限（ULN），超声检查未提示肝硬化病变，有HCC家族史，HBV基因型为B型，病毒载量低于9 log copies /ml，则建议在抗病毒治疗之前，务必进行肝脏活体检查，了解肝脏病理病变，并通过与患者沟通了解患者的治疗意愿。
这位患者应首选聚乙二醇干扰素（PEG IFN）治疗48周，监测HBV DNA及乙肝表面抗原（HBsAg）水平变化。如果患者不能坚持干扰素注射治疗，也可考虑核苷（酸）类似物治疗，服药至HBeAg血清学转换。
病例2
患者，女，32岁，4年前被诊为HBeAg阴性的CHB。患者父亲于40岁时被诊为HBV相关肝硬化。患者已婚且准备在未来4年生育2个孩子。近5个月检查提示，ALT波动于60~130 IU/L，HBV基因型为C型，HBeAg阴性，HBV DNA为6 log copies/ml，腹部超声检查提示肝实质回声轻度弥漫性粗糙，脾脏未见异常。
分析
这是一位年轻女性患者，ALT约为2×ULN，HBV基因型为C型，病毒复制处于低水平，HBeAg阴性。首先应明确其是否有进展性肝纤维化，其次了解到其在最近4年有生育计划。超声检查未提示肝硬化病变，有HCC家族史，病毒载量低于9 log copies/ml，那么在进行抗病毒治疗之前，最好进行肝脏活检了解肝脏病理病变，并通过与患者沟通了解患者的治疗意愿。
首先，基于患者有生育计划，可建议其暂不接受抗病毒治疗，但须密切监测病情变化。如果患者出现病毒复制活跃需要进行抗病毒治疗时，且患者尚未妊娠，可选择PEG IFN，这是因为对于HBeAg阴性的CHB，同时考虑基因型、性别、年龄等因素，与应用核苷（酸）类似物相比，应用PEG IFN治疗获得持续病毒学应答的可能性较大。如果患者在妊娠期间出现病毒复制活跃，推荐给予替诺福韦治疗，直到发生HBsAg血清学转换。
总结
当分析CHB患者的抗病毒策略时，应从患者、病毒、药物3个方面进行考虑，其中PEG IFN与核苷（酸）类似物可进行较为直观地比较（表），而其他方面还有很多未知的影响因素有待研究。
