谢青:外科医师如何处理HCV感染患者?

2011-09-01 00:00 来源:医学论坛报 作者:
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虽然丙型肝炎的预后与乙型肝炎相似,但丙型肝炎的抗病毒治疗效果远好于乙型肝炎,抗病毒治疗可使大部分丙型肝炎患者治愈,治疗越早,疗效越好。但与乙型肝炎不同的是,我国慢性丙肝病毒(HCV)感染漏诊率很高,一些非感染科/肝病科医师对HCV感染了解不多。2006 年的一项研究显示,丙型肝炎是中国漏报率最高的法定传染病。提高非专科医师对丙型肝炎的认知将有助于HCV感染者的发现,使这些感染者能够得到及时有效的抗病毒治疗。

一例失去治疗时机的HCV感染患者

患者,女,43岁。因腹胀、双下肢水肿2月余,入某医院感染科接受诊治。

入院检查显示,患者神情,皮肤、巩膜无黄染,有蜘蛛痣和肝掌,心肺未见异常,腹隆起,腹壁静脉曲张,肝脏肋下未及,脾脏肋下3 cm,质中,移动性浊音阳性,双下肢水肿。

实验室检查显示,ALT为90 U/L,总胆红素为30 μmol/L,白蛋白比球蛋白为 30g/34 g,抗-HCV(+),HCV RNA 为1.2×10^6 IU/ml 。B超提示肝硬化、脾大、大量腹水。

进一步追问病史,患者在20年前接受剖腹产手术时接受过输血。9年前因胆石症在某医院普外科接受腹腔镜取石术,当时肝功能正常,未查抗-HCV及HCV RNA。

本次入院时,患者为失代偿肝硬化,失去了IFNα抗病毒治疗的机会,只能对症支持治疗。3年后,患者因出现并发症食管静脉曲张破裂出血和肝性脑病而死亡。

1. HCV感染特点

HCV感染是在世界范围内流行的感染性疾病。随着HCV感染检测水平的提高,我国HCV感染病例报告正逐年增高,2007年报告的发病人数>10万例,较2006年上升了30.01%。HCV感染在经血源及性传播的感染性疾病中占第二位,仅次于艾滋病。

HCV感染与乙肝病毒感染有着相似的传播途径及发病机制。HCV感染后易慢性化,慢性化率为50%~85%,起病隐匿,在感染后的10~20年内大多无症状,易被患者忽略,有时甚至不能引起医师的注意。如果不及时治疗,最终会转为失代偿肝硬化或肝癌(HCC),失去抗病毒治疗机会。

近年来,随着对HCV感染高危人群的筛查,较多的HCV感染患者在早期就被发现,在接受干扰素α(IFNα)联合利巴韦林(RBV)治疗后,预后明显改善。

2. 如何对HCV感染 高危人群进行筛查

在外科,患者住院的主要目的大多是手术,住院时间相对较短。因此,外科医师要仔细询问病史,判断患者是否是高危人群,是否需要筛查。

HCV感染高危人群

HCV感染高危人群包括接受过输血或血液来源的生物制品者;使用过未严格消毒的牙科器械、内镜检查、有创操作和针刺者;接受透析治疗者;与HCV感染患者共用过剃须刀、牙刷者;有过不洁性生活史者;静脉注射毒品及有纹身、纹眉、穿耳环孔等皮肤黏膜损伤者。

筛查方法

对高危人群首先进行HCV抗体检测(抗-HCV放射酶联免疫法,EIA),以判断是否感染HCV。如果抗体检测呈阳性,建议患者到综合医院的感染科或专科医院再进一步接受HCV基因(HCV RNA)检测,以确定是否罹患HCV感染。如果HCV RNA阴性,说明曾感染过,但机体已清除了病毒,不需要治疗,只须定期随访观察即可。如果说抗-HCV和HCV RNA均阳性,则可明确是HCV感染患者,需要积极治疗。

3. HCV感染的抗病毒治疗适应证

抗病毒治疗的目的是清除或持续抑制体内的HCV,以改善或减轻肝损害,阻止进展为肝硬化、肝衰竭或HCC,提高患者生活质量。

只有确诊为血清HCV RNA阳性的HCV感染者才需要接受抗病毒治疗,即使部分患者血丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平正常,也仍须接受抗病毒治疗。

急性HCV感染

IFNα治疗能显著减少急性HCV感染患者的慢性化。因此,如检测到HCV RNA阳性,即应开始抗病毒治疗。

目前对急性HCV感染治疗尚无统一方案,建议给予普通IFNα,3 MU,隔日1次,肌肉或皮下注射,疗程为24周,还应同时服用RBV(800~1000 mg/d)。

慢性HCV感染

ALT水平并不是预测患者对IFNα应答的重要指标。既往有研究显示,用普通IFNα治疗ALT正常的HCV感染患者不能获得明显的疗效,因而不主张应用IFNα治疗。但最近有研究显示,用聚乙二醇干扰素α(PEG-IFNα)-2a与RBV联合治疗ALT正常的HCV感染患者,其病毒学应答率与ALT升高的HCV感染患者相似。因此,对于ALT正常或轻度升高的HCV感染患者,只要HCV RNA阳性,都应进行抗病毒治疗。

HCV感染肝硬化

对于代偿期肝硬化(Child-Pugh A级)HCV感染患者,尽管其对治疗的耐受性和疗效均有所降低,但为稳定病情、延缓或阻止肝衰竭及HCC等并发症的发生,建议在严密观察下给予抗病毒治疗。

失代偿期肝硬化患者多难以耐受IFNα治疗的不良反应,并可引起肝衰竭,因而不主张进行IFNα治疗,有条件者应行肝脏移植术。

肝移植后HCV感染复发

HCV感染相关的肝硬化或HCC患者在肝移植后,HCV感染复发率很高。IFNα治疗此类患者有效,但有促进对移植肝排斥反应的可能,可在有经验的专科医生指导和严密观察下进行抗病毒治疗。

4. 如何对HCV感染进行抗病毒治疗?

抗病毒治疗的药物

IFNα是抗HCV的有效药物,包括普通IFNα、复合IFNα和PEG-IFNα。由于IFNα和RBV治疗均可导致一定的不良反应发生,对不良反应处理的好坏将会影响治疗效果。所以,一旦患者被确诊为丙型肝炎并有抗病毒治疗适应证时,建议患者在感染科医生或专科医生指导下进行治疗和随访。

PEG-IFNα与RBV联合应用是目前最有效的抗病毒治疗方案,其次是普通IFNα或复合IFNα与RBV联合疗法,均优于单用IFNα。如无RBV的禁忌证,均应采用联合疗法。

治疗前须进行评估

HCV感染抗病毒治疗存在许多绝对和相对禁忌证。因此,治疗前对患者身体及疾病状况进行良好的评估是非常必要的。

IFNα禁忌证包括肝功能失代偿、心律失常、未能有效控制的抑郁和焦虑、严重的心理疾患以及活动期自身免疫病(甲状腺疾病除外)、严重的血细胞减少。

RBV的禁忌证包括肾功能不全、心血管疾病以及正处妊娠期或近期内准备妊娠者。

抗病毒治疗方案

Peg-IFNα-2a (180 μg/w,24或 48周)联合小剂量(800 mg/d)或标准剂量(1000~1200 mg/d)的RBV对慢性HCV感染治疗的应答率依患者所感染的 HCV基因型存在差异。

对 2、3型 HCV感染者,采用小剂量(800 mg/d)RBV与Peg-IFNα联合治疗,24周疗程的疗效与48周疗程的相同;而对于1型 HCV感染者,长疗程(48周或72周)以及标准剂量(1000~1200)mg/d的RBV治疗较短疗程、小剂量的联合治疗疗效更好。

此外,在治疗过程中的病毒学应答水平影响持续病毒学应答(SVR)。因此,在治疗过程中,根据患者不同的病毒学应答水平指导治疗的策略(RGT策略)有助于获得更高的SVR率,也有助于识别出需要强化治疗的患者。[4511501]

面临的挑战

尽管我国早在 2004年就制定了有关HCV感染防治的指南,但到目前为止,规范的抗病毒治疗还仅限于被筛选出的少部分HCV感染患者,相当一部分患者因诊断时疾病进展到失代偿性肝硬化而失去IFNα治疗的机会。

造成这种现象的原因包括患者对HCV感染的认知程度,医生的专业水准,药物副作用及治疗依从性等。因此,在我国,HCV感染的预防和治疗任重而道远。

(上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科 龚邦东 谢青)

编辑: 冯志华

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