近日，英国胃肠病学会（BSG）联合大不列颠及爱尔兰肛肠学会（ACPGB）在 GUT 杂志上联合发布了大型无蒂结直肠息肉（LNPCPs）的管理指南，其管理核心内容如下。
定义
1. 协会将「无蒂结直肠息肉」（non-pedunculated colorectal polyps，NPCP）作为锯齿状广基结直肠病变的最佳定义。同时，巴黎分类和侧向发育型肿瘤（LST）也可用于其亚型的分类。
2. 协会认为「巨大无蒂结直肠息肉」（LNPCP）是指直径大于 2 cm 的 NPCP 。
3. 协会推荐高恶变倾向的病变包含如下特点：pit 分型属于 V 型；巴黎分类形态学上属于 0-IIc 或者 0-IIa+IIc 期；非结节状 LST 或者单结节状 LST；畸形外观息肉；颜色和血管属于 NICE NBI 3 型，粗大不规则血管属于 Sano 毛细血管分型 3 型的病变。（中等证据，强推荐）
4. 协会推荐易出现不全切除或复发的高危病变具有如下特点：直径大于 40 mm；位于回盲瓣、阑尾、憩室或齿状线处；位于结肠炎炎性节段内；位于已切除部位尝试切除而容易失败和复发的病变（包括初次检查发现的单个小型和易于切除的残留腺瘤）；黏膜下注射后不举征；内镜医生担心的复杂部位。（低等证据，强推荐）
5. 协会推荐高危不良事件发生的因素包括：病灶位于盲肠，直径大于 40 mm 和内镜医生缺乏经验。（低等证据，强推荐）
6. 定义为「复杂 NPCP 」的病变具有如下特点：高危恶变倾向、高危不全切除/复发倾向、高危并发症发生率、SMSA（size, morphology, size, access）分级 4 级。(低等证据，弱推荐)
管理原则和建议
1. 诊断和治疗 LNPCPs 的医院应当建立标准路径来简化疾病管理和监控治疗质量。（低等证据，强推荐）
2. 参与 LNPCPs 治疗的医生应当能应用多学科协作网络。成员应当包含至少一名擅长复杂 NPCP 的 内镜医生，至少一名结直肠腹腔镜外科医生和一名消化系病理医师。（极低等证据，弱推荐）
3. 操作 LNPCPs 的内镜医师应当经验丰富，有该方面内镜从业许可，他们的关键操作指标必须满足最低要求。（低等证据，强推荐）
4. 良性 NPCPs 在未接受复杂息肉多学科会诊讨论前不得手术。（极低等证据，弱推荐）
5. 内镜切除应当作为无恶变嫌疑的 LNPCPs 手术的一线选择。(中等证据，强推荐)
6. LNPCPs 的主要治疗性措施应当在收到病人的 8 周内实施。（中等证据，强推荐）
7. 如怀疑恶变应当避免（内镜下或手术下）分块切除。（低等证据，强推荐）
8. 在有明显合并症的情况下，经过与患者详细讨论和签署文件后，可以考虑进行保守治疗。（极低等证据，弱推荐）
病变评估
1. LNPCPs 切除前应当拍照或留有录像记录。（极低等证据，强推荐）
2. 通过开放性圈套器测量和估计尺寸。（低等证据，弱推荐）
3. 巴黎分类应当用于能够实现的任何部位的息肉形态学评估。（低等证据，强推荐）
4. 息肉表面的分类应当参考 NICE NBI 或 Kudo pit 模型分类。（中等证据，强推荐）
5. 仅可疑恶变情况下可以活检，对于高可信度良性病变活检非必要。不要在首次发现即切除（除非征得同意、时间和技术允许）。（低等证据，弱推荐）
术前管理
1. 充分的准备包含对手术时长的估计、内镜医生和护士、内镜设备，应当在术前就做好各项准备从而使内镜医生能建立一次性完全切除息肉的自信心。（极低等证据，强推荐）
2. 根据 BSG 指南术前停用抗血小板及抗凝药物。（中等证据，强推荐）
3. 新一代抗凝药的管理应当寻求合适的专业建议。（极低证据，弱推荐）
4. 病人应当对术前停用抗凝、抗血小板药物所导致的相关风险知情且同意。（极低等证据， 强推荐）
5. 关于 BSG 指南中高危患者停抗凝药应用低分子肝素引起的出血和血栓的矛盾应当向患者解释清楚。（低等证据，弱推荐）
6. 情况不明或有合并症禁忌时在专家指导下明确抗凝和抗血小板药物的使用。如果抗凝抗血小板治疗是暂时的，病变已被评估低度癌变风险，可延期手术直到临时抗凝治疗结束。（极低等证据，弱推荐）
7. LNPCPs 手术期间有关低剂量阿司匹林的停用和继续使用的证据暂不足，其决定基于对病人风险的个体化评估。（低等证据，弱推荐）
8. 在征求 LNPCPs 内镜切除手术相关知情同意时，支持使用通俗化表述。（极低等证据，强推荐）
术中管理
1. 应用二氧化碳充气能减轻结肠镜操作时患者不适，提高安全性，比空气效果更佳。（高等证据，强推荐）
2. 应用对比剂可以确定病变边界和创造清楚的黏膜下腔隙。（低等证据，强推荐）
3. 黏膜下注射时加上低浓度肾上腺素能保证内镜切除时切除面干净清晰。（低等证据，弱推荐）
4. 避免单纯切割或延长性电凝。（低等证据，弱推荐）
5. 适当黏膜下注射后不能抬举的病变不应当强行应用传统的圈套器切除方式。（低等证据，强推荐）
6. 圈套器应当尽可能完整切除一块。氩等离子凝固（APC）和软凝固等热凝技术应作为一种辅助。（低等质量，强推荐）
7. 术后建议仔细观察切除部位和照相存档被切除的完整组织。（低等证据，强推荐）
8. 进行黏膜标记以助下一步随访和外科手术切除。这一标记应引起黏膜下纤维化，且离病变 3 cm 以上。（极低等证据，强推荐）
术后管理
1. 术后并发症相关风险、建议的处理以及急诊电话应当告知患者。（极低等证据，强推荐）
2. 分块黏膜下切除病例，初次随访应在 2~6 个月内。（低等证据，强推荐）
3. 应当积极追踪，详细观察，拍照、应用图像增强技术观察圈套部位。（低等证据，强推荐）
LNPCPs 的外科管理
1. 当可疑癌变或者多学科会诊认为内镜下息肉的不全切除风险升高时应当考虑外科治疗。（中等证据，强推荐）
2. LNPCPs 的外科治疗选择方面腹腔镜治疗优于开放性手术。（高等证据，强推荐）
图：大型无蒂结直肠息肉的管理
