年维东、张齐联、梁进雨，尹洪芳*
北京大学第一医院外科 、病理科*
【摘要】 目的：研究放大电子胃镜对正常胃粘膜及幽门螺杆菌相关性胃炎的诊断价值。方法：总结66例接受放大电子胃镜检查的患者，观察胃体黏膜毛细血管网、胃小凹及集合小静脉的变化，同时取活检行病理检查及进行Hp检测。结果 66个病人中HP阳性者为36例，阴性者为30例。HP阳性者中正常胃粘膜者2例，炎症者34例；HP阴性者中，正常胃粘膜者28例，炎症者2例。HP阳性者中，Z0为3例，Z1为8例，Z2为15例，Z3为10例；HP阴性者中，Z0为27例，Z1为1例，Z2为2例，Z3为0例。结论 电子放大胃镜下观察到的胃体黏膜集合小静脉、毛细血管网、胃小凹是正常胃粘膜的特征，而它们的消失与变化是HP相关性胃炎的特征。
【关键词】 放大电子胃镜；Hp相关性胃炎
The efficacy of magnifying endoscopy for diagnosis of Helicobacter pylori-induced gastritis
Nian Wei-dong, Zhang Qi-ling, Liang Jin-yu et al. Department of Surgery, Beijing University First Hospital, Beijing 100034, China
【Abstract】 Objective:To evaluate the efficacy of magnifying endoscopy for diagnosis of Helicobacter pylori-induced gastritis. Methods :The anterior wall or greater curvature of the middle body of the stomachs of 66 patients were observed by magnifying endoscopy. Forceps biopsy was performed at the following locations: 1. the magnified site, for histological examination; 2. the antral mucosa, for urease test, and histology. Results: 28 patients were diagnosed as having Hp-negative normal stomach and 34 as having Hp-positive gastritis. The magnified views were classified into four types: 1.collecting venules, with true capillaries forming a network, and gastric pits resembling pinholes (type Z-0; n=30); 2. irregular true capillaries but no collecting venules observed (type Z-1; n=9); 3. white gastric pits , with neither collecting venules nor true capillaries being seen (Z-2; n=17); 4. dilated pits with surrounding redness (Z-3; n=10). Conclusions: Collecting venules and true capillaries forming a network with gastric pits in the center (type Z-0) were characters of the Hp-negative normal mucosa.
【Key words】 Magnified endoscopy; Hp-related gastritis
已有充分证据证明，幽门螺杆菌是慢性胃炎的主要病因。自悉尼系统（1990年）及新悉尼胃炎分类系统（1996年）[1]公布以来，已有很多文献对其实用性进行讨论。2000年我国在井冈山举行的慢性胃炎研讨会上也进行了慢性胃炎的分类[2]。但以上分类都未能解决胃镜下单独诊断幽门螺杆菌相关性胃炎的问题。怎样使胃镜下的诊断与病理组织学的诊断相吻合，是一个急待解决的问题。
放大电子胃镜（GIF-Q240Z）是日本奥林巴斯公司1999年开发出来的产品，它在14英寸的监示器上最大可放大80倍，从普通观察到放大观察仅通过操作部的一个旋钮进行变焦即可完成，毋需更换内镜，其内镜头端安置一塑料帽，以便于放大聚焦。
目前日本已有多篇文献报道放大电子胃镜观察胃粘膜的情况，它不仅能看到各种胃小凹的变化，更能清晰的显示胃粘膜的毛细血管网及贯穿胃粘膜的集合小静脉[3-5]。
本文主要通过放大电子胃镜对胃体粘膜胃小凹、毛细血管网及集合小静脉变化情况的观察，验证放大电子胃镜对幽门螺杆菌相关性胃炎的诊断准确性。
资料和方法
1、临床资料：2002年12月至2003年4月，共有66个病人接受了电子放大胃镜（GIF-Q240Z）检查，男23人，女43人，年龄为30-73岁，平均年龄54岁。检查之前服用过非类固醇类抗炎药者或服用过质子泵抑制剂者已排除。
2、方法及判定标准：由专人进行检查，电子放大胃镜在胃体及胃窦部进行常规观察后，即在胃体中部的前壁或大弯变焦进行放大观察，并在此处取活检1块进行组织学检查；胃窦部进行放大观察，并在胃窦前壁或大弯处活检2块，一块行组织学检查，另一块行快速尿素酶HP检测。病理组织学观察由固定一个医师完成。按新悉尼系统，将慢性胃炎的程度分为：正常、轻度、中度、重度。幽门螺杆菌的判定：快速尿素酶检测及病理显微镜下检测，一项阳性即定为阳性。
电子放大胃镜在胃体中部前壁或大弯侧及胃窦部主要观察以下三点：1、上皮下毛细血管，2、集合小静脉，3、胃小凹。呈多边形的毛细血管环围绕在胃小凹的颈部，这些环形成蜂巢状的毛细血管网汇聚成黏膜集合小静脉，后者进入黏膜下层[3-5]。
在电子放大胃镜下，将胃体黏膜分为四种类型：1、Z0 ：可见集合小静脉、真性毛细血管呈网状及呈针眼样的胃小凹（图1、图2、图3）；2、Z1：可见集合小静脉消失，毛细血管网正常或失去正常形态，胃小凹可见（图4、图5）；3、Z2：集合小静脉及真性毛细血管网皆消失，扩张的胃小凹及沟回发白（图6、图7）；4、Z3：扩张的胃小凹周围发红[3-5]（图8、图9）。
3、统计学分析：采用SPSS10.0软件包，应用两组秩和检验及计数资料相关分析对文中资料进行统计学处理。
结果
66个病人中HP阳性者为36例，阴性者为30例。HP阳性者中正常胃粘膜者2例，轻度炎症者6例，中度炎症者24例，重度炎症者4例；HP阴性者中，正常胃粘膜者28例，轻度炎症者2例，无中度及重度炎症者。（表1）
HP阳性者中，Z0为3例，Z1为8例，Z2为15例，Z3为10例；HP阴性者中，Z0为27例，Z1为1例，Z2为2例，Z3为0例。（表2）
表1中HP阴性与阳性两组经秩和检验，病理学检查结果差别有高度统计学意义（X2=50.85，P<0.001），即HP检验结果不同，病理学检查结果亦不同，说明，HP结果与病理学结果有一定关系；进一步将病理学结果有慢性炎症组（轻、中、重度）合并，经四格表相关性检验，二者有较密切关系（P<0.001），即HP为阴性或阳性则病理结果为正常胃黏膜或慢性炎症（Pr=0.88），符合率为94%。
表2经列联表相关性检验，电子放大胃镜观察结果与胃体炎症程度有较密切相关（X2 =71.49，P<0.001），说明Z0期表现为正常的胃黏膜，随着Z1、Z2、Z3分期的顺序，胃粘膜慢性炎症有逐渐加重的趋势（Pr=0.91）。符合率为71%。
讨论
放大内镜的应用历史已超过20年，但其在胃疾患的诊断中始终没有能够达到普及应用，原因主要为：
1、早年的放大内镜不具备满意的机械功能，操作性能差，不容易使欲观察的部位聚焦，也不容易获得清晰图象；而且镜身粗长，患者的痛苦较大。
2、由于胃的解剖特点使放大胃镜聚焦观察时容易受到胃壁蠕动、心脏及大动脉搏动、及呼吸运动的干扰而难以获得清晰图象。
3、迄今尚未有统一的放大胃镜诊断标准，对背景胃粘膜及各种胃病变微细结构及-模样的改变尚未取得共识。
但是近几年来，伴随着电子内镜技术的进步，放大内镜在机械性能，放大倍数，及图象清晰度等方面均有了很大改进。由于机械及光学性能的改进，开发出了附有变焦镜头（Zoom）的放大内镜，其软性镜身的外径与普通电子胃镜完全相同；应用同一根镜子既可以进行常规胃镜检查，发现病变后可立即变焦即时进行放大观察，不需更换内镜，既不增加患者痛苦又方便了医生。
应用解剖显微镜观察人体离体胃标本的微血管结构是放大胃镜判断胃粘膜正常与病理性微血管结构的基础。根据土桥（1994年）[6]及Gannon（1995年）[7]等的研究，来自胃粘膜下层的细小动脉贯穿胃粘膜肌层，在胃粘膜内上行形成毛细血管网，相互吻合及分枝直达黏膜表层，在表层的被覆上皮下移行至表层毛细静脉丛。毛细静脉丛环绕胃小凹的颈部并彼此会合形成下行性集合小静脉，其口径远比上行性毛细血管粗，它在黏膜固有层内垂直或略斜下行贯穿黏膜肌层注入黏膜下层的静脉丛。每根集合小静脉引流收集来自环绕60个胃小凹的毛细血管环的血流。集合小静脉彼此相距350微米。当Hp感染引起胃炎后，不仅是黏膜表层而且在黏膜固有层也有淋巴球及嗜中性白血球浸润，引起胃粘膜微血管结构的改变，血管密度及血管口径均会减少和缩小。
基于上述胃粘膜微血管的构造及立体显微镜所见，日本学者应用高分辨率的放大胃镜对Hp阴性，胃粘膜内无炎性细胞浸润及无萎缩的胃体部黏膜进行80倍放大观察时，见到了以下特征性所见：
1、上皮下毛细血管网围绕着泌酸腺体胃小凹颈部呈现为多角形的环形物，形成了蜂窝状的毛细血管网并汇聚到黏膜的集合小静脉。
2、胃体部黏膜的集合小静脉分布非常均匀规则，当用普通胃镜观察时表现为无数均匀一致的小红点遍布胃体部；放大胃镜观察时，可见此类无数的红点实为集合小静脉呈海星状。
3、胃小凹表现为多角形毛细血管中央的针尖样小孔[3-5]。
但是应用放大胃镜观察Hp阴性、无炎症性变化的胃窦部黏膜时，其上皮下的毛细血管网表现为缠绕的网状结构，毛细血管网环绕胃小凹的现象不明显，而且极少能见到集合静脉，此因胃窦部黏膜上皮下的集合静脉比胃体部的集合静脉位置深在因而不易见到。由于胃窦部微细结构变化特点不明显（图10），所以我们仅对胃体部的放大观察进行了总结，但在我们观察的病例中，我们注意到，在萎缩性胃炎患者中，胃体部有假幽门腺化生的趋势，在胃体部应用放大胃镜观察，可看到类似于胃窦腺体的假幽门腺化生现象，并以小弯侧为重。
尽管HP相关性胃炎的内镜特征已有很多文献进行讨论，但这些特征与HP相关性胃炎的组织学诊断都没有足够的敏感性。这主要是因为一般胃镜对于HP阴性的正常胃粘膜的特征认识不足。
本文对66例胃镜检查者进行了放大电子胃镜的观察，HP阴性者大部分为正常胃粘膜（93%，28/30），而HP阳性者大部分都有慢性胃炎（94%，34/36）。这充分说明HP在慢性胃炎中起着决定性作用。
电子放大胃镜下观察的Z0期共有30例，其中HP阴性者占27例（90%，27/30）阳性者有3例；Z0期中为正常胃粘膜者29例（97%，29/30）。这说明在电子放大胃镜下观察到的胃体黏膜：集合小静脉、真性毛细血管网及呈针眼样的胃小凹为HP阴性正常胃粘膜的3个特征。
Z1、Z2、Z3期中大部分都为HP阳性者（92%，33/36），大部分都为慢性炎症者（97%，35/36）。说明在电子放大胃镜下观察到的胃体黏膜随着集合小静脉、真性毛细血管网的消失、胃小凹的扩张、变形是HP相关性胃炎的特征，并且随着分期的加重，慢性胃炎也有加重的趋势。
电子放大胃镜依据其高分辨率及结构增强系统的功能，使我们对于内镜下诊断HP相关性胃炎有了新的认识，今后应增加病例，进一步分析慢性胃炎的活动性、萎缩性胃炎及肠化与Z1、Z2、Z3期之间的关系。我们已明确了HP阴性正常胃粘膜的内镜下特征，这对我们进一步研究HP与胃癌的关系，提供了有利的手段。
参考文献
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5、Yagi K, Nakamura A, Seking A. Comparison between magnifying endoscopy and histological, culture and urease test findings from the gastric mucosa of the corpus. Endoscopy 2002, 34(5): 376-381.
6、土桥 康成，藤田 哲也. 血管构筑，胃. 形态とその机能. 2版，川井 启市编，医学书院，东京 1994；54-61
7、Gannon B. The vasculature and lymphatic drainage. Gastrointestinal and Oesophageal Pathology. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1995; 129
