肝移植后血性腹泻:竟是新发溃疡性结肠炎

2015-07-12 19:15 来源:丁香园 作者:luyifl
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来自美国密歇根大学医学院的 Jessica 等学者报道了 1 例肝移植后出现血性腹泻的病例,究其原因竟为新发 溃疡性结肠炎(IBD),该病例发表在近期的 Gastroenterology 杂志上。

病史简介

一位 54 岁的白人男性因 腹痛、腹泻 2 周 入院。2 年前患者曾因「丙肝肝硬化、肝癌」行肝移植治疗。移植术后 90 天内,患者使用他克莫司、泼尼松、麦考酚酯控制排异反应,并预防性使用缬更昔洛韦避免机会性病毒感染。移植术后 6 月减至只使用他克莫司。

此外,患者还完成了 12 周的索非布韦+达卡他韦+利巴韦林抗丙肝治疗。起初未产生副作用,但治疗结束 2 天后,患者出现弥漫性腹部痉挛、腹泻(10-12 次/日),有时伴鲜红色血便及排便紧迫感。患者使用的药物有他克莫司、美托洛尔、奥美拉唑及阿司匹林。

患者无消化道疾病或自身免疫性疾病家族史,近期无旅游或病患接触史。

体查:体温正常,腹部触诊呈弥漫性轻度压痛。

辅助检查:肝功能、电解质正常;HCV-RNA 阴性;血红蛋白从 13.0 g/dL 降至 11.2 g/dL;白细胞计数及比例均正常;粪便培养、虫卵、寄生虫、艰难梭菌、毒素检测均为阴性;CMV-IgG 阳性,但 DNA 结果阴性。

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图 1. 图 A 示乙状结肠镜下,肠黏膜充血、溃疡灶、质地偏脆,图 B 病理示活动性慢性结肠炎

如何诊断?

A. 麦考酚酯诱导的肠炎      

B. HCV 相关血管炎        

C. 利巴韦林导致的消化道副作用        

D. CMV 肠炎              

E. 溃疡性结肠炎

答案及讨论

诊断为 E. 溃疡性结肠炎。

30%-40% 使用麦考酚酯的患者可能出现消化不良或腹泻,支持该诊断的证据有:肠黏膜活检病理显示陷窝细胞凋亡;停药后症状迅速消退。

新发的 CMV 感染或 CMV 再激活能使患者出现发热、萎靡及腹泻。CMV 感染通常出现在移植术后 6-12 月或接受注射治疗时。血清学阳性的移植患者可能出现自发性 CMV 再激活,后者可能导致短暂的、自限性的病毒血症,也可能发生累及实质器官及骨髓的严重疾病。

此患者的病史及活检病理不支持麦考酚酯诱导的肠炎。而 CMV 肠炎除了存在黏膜表浅溃疡,内皮细胞还会出现嗜碱性核内包涵体。

HCV 相关血管炎与免疫复合物沉积在皮肤、肾脏及消化道的小血管有关。然而,该患者 HCV-RNA 阴性,且病理不符合。剂量依赖的消化道副作用出现于 20%-50% 的利巴韦林使用者中,但通常无黏膜炎症表现。

肝移植患者出现腹泻的病因中,新发炎性肠病(IBD)十分罕见,其在实质器官移植患者中每年的发生率约为 0.2%。而在原发性硬化性胆管炎或自身免疫性肝炎的移植患者中,其 10 年的累积发病率为 30%。新发 IBD 的其他危险因素还有他克莫司用药史、CMV 阳性捐赠者。

与对照人群相比,丙肝患者发生新发 IBD 的风险并无明显上升。该患者无 IBD 家族史或其他免疫功能异常。Jessica 等设想,在具有遗传易感倾向的患者中,HCV-RNA 的清除及宿主免疫力的提高都可能触发 IBD。

该患者口服美沙拉嗪后,症状迅速缓解,并且经过随访,长期处于临床缓解期。

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编辑: luyi

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