1.病历资料
男，57岁。因右上腹胀痛、恶心、发热并腰背部酸胀不适15d入院。15d前出现上述症状在当地医院行上腹部CT检查示肝左叶脓肿可能性大，肝右叶小囊肿。查血白细胞11．75×109/L，中性粒细胞0.75;丙氨酸转氨酶51．3U/L，碱性磷酸酶244.0U/L，γ-谷氨酰转肽酶359.0U/L;乙型肝炎(乙肝)表面抗原、e抗体、核心抗体均(+);甲胎蛋白＜25μg/L。按肝脓肿予抗感染、营养支持及退热治疗，效果不佳，仍间断发热，体温最高达38．8℃，多次复查血白细胞正常，中性粒细胞正常或轻微升高，行B超引导下穿刺活检示炎性细胞，未见癌细胞，综合病情及检查结果，以“肝脓肿?肝恶性肿瘤待排”收入我院。查血白细胞8．10×109/L，中性粒细胞0．69;甲胎蛋白＜22μg/L;丙氨酸转氨酶62．8U/L，碱性磷酸酶294.0U/L，γ-谷氨酰转肽酶366.0U/L;异常凝血酶原(AP)(+)。彩超检查示肝脓肿或其他性质病变。行上腹部CT平扫加增强扫描示:①左内叶脓肿，肝左内、肝左外、肝内胆管扩张，考虑肝门胆管受压所致，胆管癌不除外;②肝右叶多发小囊肿;③胰头后方、十二指肠内侧、腔静脉前方不规则结节影，性质待定。予抗感染、保肝、退热等对症处理。患者仍间断发热，多次出现寒战后高热，体温最高达39．2℃，但查血白细胞及中性粒细胞均正常。高度怀疑恶性肿瘤，行B超引导下肝内占位病变多点穿刺活检，诊断为肝恶性肿瘤，考虑为来源于血管的间叶肉瘤。行肝动脉栓塞灌注化疗术，术后治疗1周患者拒绝治疗出院。
2.讨论
肝内血管肉瘤又称肝血管内皮细胞肉瘤，是肝脏恶性间叶源性肿瘤中最常见的类型，临床表现及实验室检查结果均缺乏特异性，术前确诊困难。以往认为该病与接触环境中的致癌物有关。本病好发于50岁左右男性，多数患者有腹痛、食欲缺乏、恶心、体重减轻、发热等症状［1］，肿瘤中心坏死液化时B超、CT表现与肝脓肿相似［2］，特别是CT平扫时其和肝脓肿皆可表现为低密度影［3］，临床上两者易混淆而误诊。本作者单位:730030甘肃兰州，解放军第一医院肝胆外科中心例外院病理检查结果示炎性细胞，分析可能因穿刺点位于肿瘤中心坏死部位，致穿刺结果阴性。我科采用B超引导下瘤体内多点穿刺，为肿瘤的确诊提供了可靠证据。多次或多点穿刺增加肿瘤种植性转移的风险，但对高度可疑恶性病变的确诊有极大帮助。
我们复阅相关 CT 片发现部分影像表现可供肝 内血管肉瘤和肝脓肿相鉴别。首先，肝脓肿很少压迫 周围组织致胆管扩张［4-5］; 其次，肝脓肿一般不出现腹 腔内多处淋巴结肿大。我们分析本例胰头后方、十二 指肠内侧、腔静脉前方的不规则结节影为肿大的淋巴 结，这是肝内恶性肿瘤转移至肝外的有力证据。本例 由于过分依赖影像学检查结果致误诊。提示当临床 医师遇及疑似肝肿瘤患者，但甲胎蛋白正常时，可联 合检查 CA19-9、AP、岩藻糖苷酶等指标，以提高肝肿 瘤诊断的阳性率［6-8］。本例甲胎蛋白正常，但 AP 检 测结果阳性。多数研究资料表明 AP 对原发性肝脏 恶性肿瘤有较高的特异性，其阳性率与组织学分级显 著相关，癌细胞分化越低，AP 的阳性率越高［9］。本例 AP 阳性引起了我科医师的重视，从而高度怀疑肝恶 性病变，后经活检及手术证实诊断。
参考文献
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