贾继东教授：解析新版《慢性乙肝防治指南》要点

在《慢性乙型肝炎防治指南》2010版新闻发布会上，中华医学会肝病学分会主任委员贾继东教授就2010版指南的特点进行了说明。他指出，新版指南更注重循证医学原则，推荐意见有证据等级，附有重要参考文献，更加发挥了学术民主，是集体智慧的结晶，也是两学会团结协作的成果。他着重阐述了新指南中的以下特点。

一、流行病学数据更新

2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1~59岁一般人群的乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）携带率为7.18%（以往这一数字为9.75%），5岁以下儿童的HBsAg携带率仅为0.96%。据此推算，我国现有慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。慢性HBV感染者较以前的约1.2亿人减少了近3000万，慢性乙型肝炎患者减少约1000万例。根据美国疾病控制和预防中心（CDC）的标准，我国由HBsAg的高流行区（≥8%）转变为中等流行区。

二、将乙肝自然史分为4期

婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为地划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期。但并不是所有感染HBV者都经过以上四个期。

三、侧重了“预防为主”的内容

与国外的指南相比，这部新指南根据我国的国情，侧重了“预防为主”的内容，新指南对乙肝疫苗的种类、注射剂量、次数、接种对象做了详细说明。强调剂量10μg和（新生儿出生后）24小时首针注射乙肝疫苗，提倡乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）联合乙肝疫苗阻断母婴传播，对低应答或无应答者可注射60μg乙肝疫苗。

乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群(如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等)。

乙型肝炎疫苗全程需接种3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1个月及6个月注射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗要求在出生后24小时内接种，越早越好。据贾教授介绍，我国要求在新生儿出生后24小时内接种疫苗的经验，得到了世界卫生组织的认可和推广。

四、确定治疗的总体目标

慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌（HCC）及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。

五、明确抗病毒治疗适应证，避免过度治疗

慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。

一般适应证包括：

(1)HBeAg阳性者，HBVDNA≥105拷贝/ml（104IU/ml）；HBeAg阴性者，HBVDNA≥104拷贝/ml（103IU/ml）；(2)ALT≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应<2×ULN；

(3)ALT<2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。

贾教授解释说，在（2）中之所以强调ALT≥2×ULN，是为了既要保证患者接受规范的抗病毒治疗，也要避免过度治疗。

指南还对HBV相关肝硬化的抗病毒治疗适应证进行了界定。

六、对核苷（酸）类似物治疗的相关问题进行单独说明

就核苷（酸）类似物治疗中出现不良反应的问题，指南单独列专题加以说明。对治疗前相关指标的基线检测、治疗过程中相关指标的定期监测进行了详细阐述，并且指出，核苷（酸）类似物总体安全性和耐受性良好，但在临床应用中确有少见、罕见严重不良反应的发生，如肾功能不全、肌炎、横纹肌溶解、乳酸酸中毒等，应引起关注。建议治疗前仔细询问相关病史，以减少风险。对治疗中出现血肌酐、CK或乳酸脱氢酶明显升高，并伴相应临床表现者如全身情况变差、明显肌痛、肌无力等症的患者，应密切观察，一旦确诊为尿毒症、肌炎、横纹肌溶解或乳酸酸中毒等，应及时停药或改用其它药物，并给予积极的相应治疗干预。

七、HBeAg阳性慢性乙肝应用核苷（酸）类似物的疗程和停药标准

在达到HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固至少1年（经过至少两次复查，每次间隔6个月）仍保持不变，且总疗程至少已达2年者，可考虑停药。但延长疗程可减少复发。