王海燕：《慢性肾脏病中丙型肝炎预防、诊断、评价和治疗指南》概要

国际学术组织――全球改善肾脏病预后委员会(KDIGO)组织国际上肾脏病学、感染病学和病毒学等方面专家,历时3年左右,完成了全球第一个有关慢性肾脏疾病(CKD)丙型肝炎病毒(HCV)感染问题的临床指南――《慢性肾脏疾病中丙型肝炎预防、诊断、评价和治疗指南》。该指南包括丙肝病毒检测、合理治疗、用药选择、如何在血透中心预防丙肝播散、肾移植时供肾者或受肾者丙肝感染的处置原则及方法、丙肝相关肾炎的诊断与治疗等。

该指南十分适用于临床肾脏疾病、肝病及移植专业的医师,推广该指南有利于我国的临床工作与国际接轨。北京大学肾脏病研究所已获得KDIGO的授权书、组织人员进行翻译。

1.CKD患者中HCV的检测和评价

1.1决定哪些CKD患者应当接受HCV检测

1.1.1建议CKD患者接受HCV感染的检测。(弱)

1.1.2维持性血液透析患者(5期透析患者)和等待肾移植患者应接受HCV感染的检测。(强)

1.2关于维持性血液透析患者HCV感染的检测

1.2.1维持性血液透析患者第一次透析前或者从某一透析中心转诊至新的透析中心时,应接受HCV感染的检测。(强)

●在HCV低流行的血液透析中心,起始检测应当考虑采用酶免疫学检测(EIA)(如有可能,继之检测病毒核酸)(参见图1)。(中)

●在HCV高流行的血液透析中心,起始检测应当考虑采用核酸检测方法(参加规程1)。(中)

1.2.2对HCV感染检测阴性的血液透析患者,应考虑每6~12月以EIA方法重复检测。(中)

1.2.3当血液透析患者出现不明原因的丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转氨酶增高时,应对其采用核酸检测方法检测HCV感染(强)

1.2.4如果血液透析中心新出现的HCV感染被疑为医院感染所致,应采用核酸检测方法检测所有暴露患者是否感染HCV。(强)

●建议对病毒核酸检测阴性的患者在2~12周后重复检测。(弱)

2.CKD患者HCV感染的治疗

2.1感染HCV的CKD患者的抗病毒药物治疗评价

2.1.1建议对感染HCV的CKD患者进行抗病毒治疗评价。(弱)

2.1.2建议根据抗病毒治疗的潜在益处和危险性决定是否治疗和如何治疗,这些潜在的益处和危险性包括预期的生存期,是否需要肾移植以及可能发生的并发症。(弱)

2.1.3CKD患者(肾移植受者除外)发生急性HCV感染时,不建议予以12周的观察期来判定是否会出现自发病毒清除,而应立即行抗病毒治疗。(弱)

2.1.4建议对HCV感染的肾移植患者进行抗病毒治疗(参见指南4部分)。(弱)

2.1.5对于HCV感染的肾移植受者,以干扰素为基础的治疗易导致移植物排斥(包括纤维淤胆性肝炎及危及生命的血管炎),建议仅仅在治疗益处明确超过这些不良后果时给予治疗。(弱)

2.1.6建议对HCV相关的肾小球肾炎患者进行抗病毒治疗(参见指南5.3)。(弱)

2.2根据CKD分期决定HCV感染的治疗

2.2.1对于CKD1期和2期的HCV感染患者,建议与普通的HCV感染者治疗一样,可采用聚乙二醇干扰素和利巴韦林联合治疗。(弱)

建议根据患者的耐受情况决定和调整利巴韦林剂量。(弱)

2.2.2CKD3期、4期和非透析的5期HCV感染患者,建议采用单剂聚乙二醇干扰素治疗,并根据肾功能水平调节剂量。(弱)

2.2.3对于CKD5期的维持血液透析HCV感染者,当肾小球滤过率(GFR)低于15ml/(min??1.73m2)时,建议采用普通干扰素单独治疗并根据GFR调整剂量。(弱)

2.2.4对于HCV感染的肾移植受者,且其抗病毒治疗的益处明确超过危险性(参见指南2.1.5)时,建议采用普通干扰素单独治疗。(弱)

CKD患者抗HCV治疗应答的监测

2.3.1建议以持续病毒学应答(SVR)作为抗病毒治疗取得应答的标准,即抗病毒治疗结束后6个月HCVRNA仍保持清除状态。(弱)

2.3.2如果取得SVR,建议每年检测1次病毒核酸,以确保患者的无病毒血症。(弱)

对于维持血液透析的患者,建议每6个月重复检测病毒核酸1次。(弱)

2.3.3所有HCV感染的CKD患者,不论是否出现治疗应答,都应对其随访HCV相关的并发症。(强)

对有明确临床或者组织学证据的肝硬化患者,应当每6个月随访1次。(强)

建议对对无肝硬化的患者每年随访1次。(弱)

3.血液透析中心HCV传播的预防

3.1血液透析中心应当确保遵循严格的感染控制措施,防止包括HCV在内的血源性病原体的传播。(强)

●不推荐将HCV感染患者隔离以替代严格血源传播感染控制措施。(弱)

●不推荐HCV感染患者专用透析机。(中)

●在血液透析器复用的透析中心,在HCV患者透析器复用不可避免情况下,建议HCV感染患者的透析器在严格遵循感染控制措施下复用。(弱)

3.2感染控制措施应当包括有效的卫生防护措施,防止血液或污染有血液的体液在患者间直接传播或通过污染的设备或物体表面传播。(强)

建议对血液透析中心进行整体的常规感染控制措施监测。(弱)

4.感染HCV的患者肾移植手术前和手术后的处理

4.1等待肾移植患者HCV感染的评价和处理

4.1.1对所有等待肾移植的患者都应进行HCV感染的评价(参见图2)。(强)

●在HCV低流行的血液透析中心,应当起始以EIA方法检查HCV感染,EIA检测阳性时,检测病毒核酸。(中)

●在HCV高流行的血液透析中心,应当起始以核酸检测方法检查HCV感染。(中)

4.1.2HCV感染不应被作为肾移植的禁忌症。(中)

4.1.3建议对HCV感染的肾移植患者在移植前进行肝组织学检查。(弱)

4.1.4对组织学证实为肝硬化,而临床上表现为代偿性肝病的HCV感染患者,建议仅仅在研究中心者方可考虑肾移植。(弱)

4.1.5建议对HCV感染的肾移植患者在移植前考虑进行标准的干扰素治疗(参见规程2)。(弱)

4.1.6建议对已列入肾移植等待名单的患者进行HCV感染评价。(弱)

●对于从未检测过HCV感染的患者,建议在HCV低流行的透析中心采用EIA方法检测HCV感染,EIA检测阳性时检测病毒核酸;在HCV高流行的透析中心,利用核酸检测方法确定其是否有病毒感染(参见指南1.1.1)。(弱)

●对于既往病毒血症不清楚的HCV感染患者,建议将其归为病情不明者,给予全面评价肝脏疾病的严重性。(弱)

●在列入肾移植等待名单前已接受抗病毒治疗并取得SVR的患者,至少每年重复对其检测1次病毒核酸(参见指南2.3.2)(弱);病毒核酸检测阳性时,建议将该肾脏病患者纳入HCV感染系列,并对其者进行全面的肝脏疾病评价。(弱)

对已有过肝组织学检查,但抗病毒治疗失败或拒绝治疗的HCV感染患者,建议根据其组织学分期情况,在列入肾移植等待名单后每3~5年重复肝活检。(弱)

4.2HCV感染的肾脏供者的肾脏利用

4.2.1对所有肾移植供体都应进行HCV感染检测。(强)

建议同时采用EIA和核酸检测方法(如果有核酸检测方法)检测HCV感染。(弱)

4.2.2建议将HCV感染的肾脏供体,严格限制于HCV病毒核酸阳性的肾移植受者。(弱)

4.3维持性免疫抑制剂的使用

指南4.3所有目前常规使用的维持性免疫抑制剂可用于HCV感染的肾移植受者。(弱)

4.4肾移植受者HCV相关并发症处理

4.4.1建议对HCV感染的肾移植受者,移植6个月后至少每年评价1次肝脏疾病情况。(弱)

4.4.2对于HCV感染的肾移植受者,当抗病毒治疗的益处明显超过危险性时(参见指南2.1.5和2.2.4),建议采用普通干扰素单独治疗。(弱)

4.4.3建议对HCV感染的肾移植受者进行移植后是否出现高血糖症的筛查。(弱)

4.4.4建议对HCV感染的肾移植受者至少每3~6月检测1次蛋白尿。(弱)

对于2次或以上检测尿蛋白/肌酐大于1或24小时尿蛋白大于1克的新发尿蛋白阳性患者,建议对移植物进行组织学检查,包括免疫荧光和电子显微镜检查。(弱)

4.4.5由于移植物排斥的危险性,建议对伴有HCV相关肾小球肾炎的肾移植受者不进行以干扰素为基础的抗病毒治疗,除非治疗的益处超过治疗的危险性。(弱)

5.伴有HCV感染者的肾脏疾病诊断和处理

5.1建议HCV感染者至少每年进行蛋白尿、血尿,估算的GFR检查,以发现可能的HCV相关肾脏疾病。(弱)

5.2对于具有肾小球肾炎临床证据的HCV感染患者,建议进行肾脏活检。(弱)

5.3对于HCV相关肾小球疾病患者,特别是膜增殖性肾小球肾炎患者,可考虑指南2.2中的抗病毒治疗。(弱)

对于冷凝球蛋白血症性肾脏疾病患者,建议考虑免疫抑制剂治疗。(弱)