双气囊小肠镜（double-balloon enteroscopy，DBE）的临床应用，能够到达传统内镜检查的“盲区”。相对于传统的检查手段，DBE在小肠常见疾病中有很高的诊断率，同时可行镜下取活体组织送检病理及治疗，高效安全。
检查小肠的传统方法主要有消化道钡透、小肠气钡双重造影、腹部CT扫描、放射核素扫描和选择性腹腔动脉造影等，但这些传统方法对小肠疾病的诊断率较低，以致传统检查方法确诊小肠疾病困难较多。
本文对DBE在小肠常见疾病的临床应用方面的研究进展作一概述。
DBE对小肠常见疾病的诊断价值
1.不明原因消化道出血（obscure gastrointestinalbleeding，OGIB）
OGIB是指常规检查方法未能发现出血病灶的间歇性或慢性复发的消化道出血，其主要发生部位是小肠，因此有些学者也称之为小肠出血。王统华等对行小肠镜检查的82例OGIB分析，总诊断率为84. 15%，其中血管病变是其主要病因（24.39%）。
赵亮等对216例诊断为OGIB的患者回顾性分析，诊断率为80. 6%，首要病因为憩室／重复畸形（23. 1%），而血管病变仅其为4.6%。Sun等对152名DBE受检者回顾性分析，总诊断率为75.7%，其中96.7%的受检者被发现病变的位置超过了常规内镜检查所能探及的范围，提示DBE在OGIB诊断中有较高的准确性及必要性。该研究中引起OGIB最常见的病因是小肠肿瘤（39.1%）。
综上所述，DBE在OGIB中具有较高的诊断阳性率，但上述相关研究发现OGIB的首要病因不同，诊断率也有差别，考虑进镜途径会对诊断率造成一定的影响，Sanaka等的研究支持这一观点。此外，上述研究来自不同地区，OGIB的病因可能存在差异，样本量较小也可能产生一定的偏倚，这还需要进一步研究证实。毛高平等研究发现，相对于消化道造影与肠系膜血管造影，DBE在OGIB中具有很高的检出率。
国外多项研究表明DBE和胶囊内镜（capsule endoscopy，CE）对OGIB的诊断率无明显差别。但DBE检查耗时较短，可取活体组织送检病理并对出血部位进行止血治疗，当CE发生滞留时还可使用DBE将其取出。综上所述，相对于其他检查手段，DBE检查更具优势。
2. 小肠肿瘤
原发性小肠肿瘤的发生率较低，主要病理类型是癌（ 40%）、良性肿瘤（31%）、淋巴瘤（20%）、肉瘤（9%），5年生存率大约是37%，从神经内分泌肿瘤的57%到肉瘤的18 %不等。传统影像学检查方法只能通过间接征象估计肿瘤性质，而DBE检查则能直视肿瘤并取病灶组织送检病理，具有确诊价值。
Chen等研究发现DBE在小肠肿瘤患者中的诊断阳性率为85.9%，高于CT扫描（72.9%），其中恶性肿瘤占 74. 4%，，60.3%的小肠肿瘤位于空肠。钟捷等对59例疑似小肠肿瘤患者的研究发现，相对于CE及小肠钡剂灌注，DBE具有更好的诊断阳性率及准确率。
Nakatani等对705例OGIB患者分析发现其中12例（1.7%）被确诊为胃肠道间质瘤，DBE、CE、CT的诊断率分别为92%、60%、67%，其中92%位于空肠上段，8%位于十二指肠。Ibuka等对20例经DBE检查和病理确诊的非霍奇金淋巴瘤（NHL）患者研究发现，其中12例滤泡性淋巴瘤（ FL）中仅有3例（ 25%） FDG-PET阳性，DBE检查发现的10例隆起性病变中仅有2例（ 20%） FDG-PET阳性。
提示DBE检查在小肠淋巴瘤的诊断中能够在一定程度上克服FDG-PET的局限性。相对于FDG-PET，DBE是一种侵入性的检查手段，但能够镜下钳取活体组织送病理检查，在肿瘤的确诊上具有独到的价值。综上所述，DBE对小肠肿瘤的诊断价值明显高于其他多种影像学检查手段。
3. 克罗恩病（ Crohn's disease，CD）
CD可累及整个消化道，其中以小肠最为常见，且产生多种并发症，因此，对CD的确诊及干预尤为重要。Kondo等研究了75例CD患者，其中50例患者在DBE检查前被诊断为CD，其中21例在行DBE检查时并无症状，其中51.2 010的患者在检查时发现了活动性炎性病灶，甚至33.3%的无症状患者在检查中也被发现了活动性炎性病灶，53.3%的患者在检查后治疗策略发生改变。
提示DBE在CD的诊断中能有效避免漏诊，并有助于制定进一步的治疗方案，避免不必要的干预措施。相关研究表明，相对于放射学检查，DBE检查能够至少提前1年发现CD及促进小肠黏膜的愈合，提示DBE检查相对于放射检查具有较高的诊断价值。
4. 小肠憩室
小肠憩室主要包括迈克尔憩室（ Meckel's diverticulum）及空肠憩室，常并发憩室炎、溃疡出血、肠梗阻等。迈克尔憩室是消化道常见的先天发育畸形之一，主要发生在回肠，大多数距回盲瓣100 cm以内。He等回顾性分析了74例经术后病理确诊的迈克尔憩室患者，DBE的术前诊断率为86.5%。
其中26例患者于DBE检查前行CE检查，DBE的诊断率为84. 6%，明显高于CE的诊断率（7.7%）。Taniuchi等也有相关病例报道，提示DBE在迈克尔憩室患者中有很高的术前诊断价值，诊断率高于CE。Yen等对15例空肠憩室病进行研究，并根据DBE镜下表现描述了空肠憩室病的临床特征，提示DBE在小肠罕见解剖异常疾病中具有很高的诊断价值。
DBE检查的时效性和经济性
国外有急诊DBE的报道22，该例急诊小肠镜检查历时38 min，相对于CE检查具有明显优势。此外，相对于其他检杏手段．DBE也能提前发现CD.有助于改善预后，由此可见，DBF检查有很好的时效性。针对DBE在OGIB检查中的花费问题，国外也有类似研究，Somsouk等研究发现在明确OGIB病因方面首先行DBE检查是一种比较经济的手段。
但在该项研究仅分析对比了几项内镜检查方法及影像学检查方法，对患者首先行DBE检查是否造成临床干预策略改变以及对整体住院费用的影响并未进一步研究。综上所述，DBE检查具有较好的时效性及经济性，但此类研究到目前为止研究较少，主要局限在OGIB和CD，在其他疾病中的相关研究还需要进一步大样本的临床研究证实。
DBE在小肠常见疾病中的治疗作用
如上文所述，DBE在小肠常见疾病中有较高的诊断价值。除此之外，DBE上附有一个孔道，可经由此处活检或治疗病灶。常用治疗手段有DBE下止血、球囊扩张、息肉切除、异物取出、局部注射药物等，在一定程度上使患者避免了手术创伤，改善了预后。
1. DBE下止血
DBE下止血的主要措施有氩气凝固（ APC）、电灼、止血夹装置等。其中APC在临床最为常用。May等对50例OGIB患者行镜下APC治疗，发现其中44例（88%）为血管发育不良，经过长期随访发现治疗后患者的平均血红蛋白由治疗前的7.6g/dl增至治疗后的11.0 g/dl，需要输血的患者由治疗前的30例（60%）降至治疗后的8例（16%），超过一半患者获得长期缓解。
Samaha等对133例因小肠血管病变引起OGIB的患者行APC治疗，成功129例（97%），长期随访发现一半以上的患者无再出血发生，该研究还发现病灶总数、心脏瓣膜病和（或）心律失常是再出血的危险因素。热疗法及电灼法也可用于止血，但到目前为止临床研究资料很少，Kaffes认为热疗法的应用应限于溃疡出血及低穿孔风险的宽基底肿瘤出血。
2. 小肠狭窄的治疗 传统观点认为小肠狭窄是DBE检查的禁忌证，但是随着DBE技术的不断发展，使小肠狭窄患者行DBE检查变为可能，并可在DBE下对狭窄处进行扩张，在一定程度上避免了手术治疗，减少了创伤，减少了手术对小肠吸收功能的影响。
到目前为止，研究最多的为CD所致小肠狭窄的扩张治疗。一般来说，在进行狭窄扩张治疗前可以先行消化道造影来初步判断狭窄的部位、程度，然后评估针对狭窄处DBE镜下治疗是否可行及进镜途径。
Hirai等回顾性分析了25例DBE下球囊扩张的患者，研究发现近期成功率为72%，并发症的发生率为8%，并使83%和72%的患者分别在治疗后6个月和12个月免于外科手术治疗。Hayashi等报道了DBE下扩张由非甾体类抗炎药引起的小肠狭窄，并得到良好的疗效。上述研究表明DBE在小肠狭窄的治疗中具有较好的疗效，并在一定程度上改善了患者的预后。
3. 息肉电切
单发的小肠息肉并不常见，而且大多无临床症状，但偶而会出现腹痛及消化道出血。因此，所发现的小肠息肉绝大多数为多发，最常见于黑斑息肉综合征（Peutz-Jeghers综合征）。赵杰等对明确病因的98例不全小肠梗阻患者中的64例行DBE下治疗，其中56例为Peutz-Jeghers综合征小肠巨大息肉，成功治疗45例（80.4%），共切除直径>5 cm息肉72枚，术后严重并发症3例，经治疗后梗阻症状均得到缓解。
Akarsu等回顾性分析了7例Peutz-Jeghers综合征患者的31次（21次经口，9次经肛，1次术中）DBE操作过程，7例患者均有因Peutz-Jeghers综合征并发症部分小肠切除术史，共发现110枚直径> 10mm的息肉并将其镜下切除，其中89枚（80.9%）位于空肠，15枚（13.6%）位于回肠，6枚（5.5%）位于十二指肠，术后无严重并发症发生，仅1例出现术后出血。
病理结果示，除1例癌变外，其余均为特征性的错构息肉。提示DBE在Peutz-Jeghers综合征中是一种较有效、安全的治疗和监测手段。Peutz-Jeghers综合征患者息肉往往较大且多发，DBE下不能成功切除时，对病灶可以定位，有助于外科医师进行手术治疗。
4. 其他治疗
Van Weyenberg等回顾性研究了大量行CE的患者发现胶囊滞留率为0.88%，所有滞留胶囊均经DBE移除，避免了不必要的手术治疗。提示DBE能够在一定程度上克服CE检查的不足，是CE滞留的首选治疗方法。Despott等报道了DBE下直接经皮空肠造瘘营养管置入，克服了传统经皮内镜胃造瘘（ PEG）置管易堵塞、易移位等不足。
此外，也有DBE联合ERCP对胰胆管结构改变的患者行胆管支架植入的报道。因此，随着DBE技术的不断发展，DBE在胃肠疾病乃至胰胆疾病的治疗中显示出了日益广阔的应用前景，相对于传统疗法具有微创、安全、高效的优势。
DBE诊疗的安全性
总之，DBE诊疗安全性较高，并发症发生率较低，尤其在诊断性DBE中。DBE诊疗的并发症主要和操作时间、操作类型、进镜途径、操作医师的熟练程度等多种因素有关，主要包括急性胰腺炎、出血、穿孔等。大量研究表明诊断性DBE急性胰腺炎的发病率约为0.3%，主要发生在经口检查途径。
相对于急性胰腺炎，DBE后的高淀粉酶血症更常见。DBE下治疗时并发症的发生率与操作类型有关，Mensink等研究发现APC相关性穿孔发生率为1. 2%，扩张治疗时穿孔发生率为2. 9%，息肉切除后出血发生率为3.3%。本研究中，息肉切除后无穿孔发生。而Moschler等研究发现息肉切除后穿孔发生率为1.5%。
在老年人和儿童中DBE诊疗的安全性是临床内镜医师关注的问题，Hegde等研究发现年龄>75岁的患者在行DBE检查时并发症发生率与年龄<75岁的患者相比并无明显差异，表明DBE诊疗在老年人群中是安全的。
Nishimura等回顾性分析了48例行DBE诊疗的儿科患者，术后仅l例患者并发息肉切除术后出血，其余患者无严重并发症发生。由此可见，DBE在老年人和儿童中也是比较安全的，在临床应用上有广泛的适用人群。
DBE在小肠疾病的诊疗中具有很高的价值，但仍有一定的局限性：
1. 即使借助于黏膜下注射标记试剂、金属架等手段有很好的定位价值，但插入深度仍难估测，相关装置仍需研发。
2. 随着DBE插入深度的增加，活检及治疗的难度也相应增加，这就在一定程度上影响了疗效及疾病的检出率，肠瓣、肠黏膜重叠处也有可能是检查的盲区。
3. 相关研究成果大多来自国外，用于指导国内DBE诊疗相关资料尚需完善。虽然有一定局限性，但随着临床内镜医师的不断努力，相信会逐一克服，使DBE在小肠疾病的诊疗中发挥越来越重要的作用。
本文摘自《胃肠病学和肝病学杂志》2014年12月第23卷第12期
作者：奚腾飞，徐洪雨
