内镜下黏膜剥离术（ESD）已越来越多地应用于消化道早期肿瘤及癌前病变的微创治疗。与内镜下黏膜切除术（EMR）相比，ESD可完整切除病灶，切除较大病灶、平坦型病灶以及溃疡型病灶，从而利于完整的病理学诊断及减少复发，且相对外科手术来说，其安全性高、死亡率低、损伤小、恢复快，具有与外科手术类似的治疗效果，为消化道早期肿瘤的治疗开辟了新的途径。
本文就ESD在切除特殊病灶（巨大肿瘤、十二指肠肿瘤、胃黏膜下肿瘤和咽喉癌）及在特殊患者（早期残胃癌、高龄、肝硬化和慢性肾功能衰竭血透患者）中的应用作一概述。
内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）现已广泛应用于消化道早期肿瘤及癌前病变的治疗，由于患者损伤小、恢复快，在有条件的医院已成为常用的治疗方法。但对于长径>2 cm的平坦病变，EMR难以一次性完整切除，只能通过分块切除的方法来进行，结果是不能获得完整的病理学诊断资料，病变复发率也明显增加。
与EMR相比，内镜下黏膜剥离术（ endoscopic submucosal dissection，ESD）能控制切除组织的大小和形状，能将较大的病变完整、大块切除，溃疡型肿瘤也能被切除，且具有与外科手术类似的治疗效果，相对外科手术来说，其安全性高、死亡率低、损伤小、恢复快、住院时间短、医疗费用低等优点越来越为人们所关注。
但ESD需要相当高的内镜操作技术，术前需要采用多种方法对病变进行谨慎、全面的评估，术中、术后还可能出现出血、穿孑L等严重的并发症，其发生率明显高于EMR；而对于合并严重的心肺疾病、凝血功能障碍的患者，则为ESD治疗的禁忌证。这些都在一定程度上成为操作者的顾忌及阻碍ESD进一步推广的原因。
尽管如此，由于ESD具有比外科手术及EMR更多的优势，对于部分切除难度大、有明显风险的患者，如果能够充分准备，也能够取得很好的结果。本文就外文文献报道的成功范例作一总结，现报道如下。
1. ESD在切除胃肠道巨大病变中的应用
对于ESD切除病变的大小并没有一个可供遵循的标准，但病变越大，切除的难度也越大，操作时间将明显延长，出血、穿孔等相关并发症更容易发生，病变处于解剖的特殊部位将使操作难度更大。表1中列出4例通过ESD成功切除的胃肠道巨大病变（长径>6cm）病例特点。
本组治疗病例存在的难度及风险：病变均很大（长径>6 cm），治疗时间长；病变所处位置有一定的切除难度：病例l和病例2结直肠肠腔较小，存在肠管扭曲及转折，其次肠壁较薄，而且肠腔内存在许多细菌，这些客观因素增加了切除的难度及风险；病例3壶腹部同样存在管腔较小，而且病变位于十二指肠乳头周围，切除会伤及乳头，可诱发急性胰腺炎、梗阻性黄疸等严重并发症；病例4病变深度达固有基层，切除时易发生穿孔及出血等并发症。
针对本组病例术者采取的可供参考的预防措施：选择特定的治疗辅助器械；术前行超声内镜检查评估病变浸润深度；黏膜下注射使病变抬起便于切除；烧灼或夹闭可见血管及出血点；采用胰胆管支架置入预防并发症（病例4）；用硫糖铝喷洒病变切除后的人工溃疡（病例2）。
对于大的病变，传统治疗方法是外科手术，但本组巨大的胃肠道病变行内镜下治疗取得成功，突破了常规的治疗理念，为传统外科手术向微创治疗迈进提供了参考依据，虽然仅有少数报道，但也是成功的尝试，有望成为该类患者首选的治疗方法。
2. ESD在切除胃黏膜下肿瘤中的应用
本组为ESD切除胃部黏膜下及起源于固有肌层的肿瘤切除的病例报道，病变的切除率为64%-100%，并发症发生率为0-20%，主要为消化道穿孔，经内镜下肽夹夹闭创面等保守内科治疗痊愈，无手术相关的死亡病例。
胃部黏膜下肿瘤，如间质瘤、神经内分泌肿瘤，因病变位于黏膜下，在常规的内镜检查中常常无法得到病理诊断，有可能误诊或延误治疗，这类病变采取EMR技术难以切除，ESD术在此类病变的切除中具有很大优势，可以完整的剥离切除黏膜下，甚至起源于固有肌层的病变。
但由于病变切除深大，容易发生出血、穿孔等并发症，术前采取超声内镜检查对病灶进行评估，有利于更完整的切除病变。相比黏膜层的病变，ESD治疗本类病变的并发症如出血及穿孔发生率均有所升高，但多数无需外科手术干预。
针对本组病例术者采取的可供参考的预防措施：术前行超声内镜检查评估病变浸润深度；烧灼或夹闭可见血管及出血点；采用肽夹夹闭可能穿孔或发生穿孔的创面；术前备血；外科腹腔镜或手术干预做保障。
3. ESD在切除十二指肠肿瘤中的应用
有两组关于ESD切除十二指肠肿瘤的研究报道（见表 3），在第1组研究中，14例患者行ESD切除，完整切除率为85.7%，1例患者出现术后出血，经内镜下止血成功，5例出现穿孔，其中2例需转外科手术治疗。在第2组研究中，有13例患者（共14处病变）行ESD切除，整块切除率为85.7%，3例出现消化道穿孔，其中2例需转外科手术治疗。两组均无手术相关的死亡。
十二指肠壁是上消化道相对薄弱的环节，腔隙相对狭小及固定是ESD切除该部位病变的难度和风险增加的原因所在。而靠近十二指肠乳头的病变还可能导致损伤，甚至并发急性胰腺炎的风险。目前已有部分研究采用ESD切除该部位病变，相比其他消化道病变的治疗，ESD的并发症明显增高，且有更多的患者需追加手术或急诊手术处理相关的并发症，如出血和穿孔。
但总的来说，ESD能够完整的切除病变，但需要更严格的适应证。针对本组病例术者采取的可供参考的预防措施：如将累及十二指肠乳头，拟行ERCP及支架置入，待水肿缓解后可拔除支架，本类疾病的切除同样需要外科手术作为保障。
4. ESD在残胃癌患者中的应用
在一组有关ESD切除早期残胃癌的研究中（见表4），128例患者（共139处病变）行ESD切除，完整切除率为94%，2例迟发出血，2例术中穿孔，经内镜下止血及修补成功，1例转行急诊手术修补穿孔，未发生治疗相关的死亡。随访5年的生存率为87.3%。
由于各种原因，部分患者进行了胃部分切除术，术后数年发生了残胃癌．此时再让患者行手术治疗是一个艰难的选择，同时由于之前的手术导致的解剖结构发生改变，而使第二次手术治疗的困难和风险增加。相对外科手术来说，ESD作为一种风险和创伤较小的微创治疗将使患者更容易接受，更重要的是如果ESD切除无法达到预期的效果，外科手术仍然可以补充进行。
在本组病例中，进行ESD治疗的病例达到了85%的切缘阴性的完整切除率，并发症和其他ESD治疗相当，术后随访结果显示5年的生存率为87. 3%，接近常规外科手术治疗的效果。
这些结果提示ESD可作为残胃癌患者治疗的一种重要方法，但由于残胃胃腔相比正常胃要小，常常存在吻合口炎症、吻合口疤痕，将使操作的难度和风险增加，对于该类病变，需更高水平的内镜操作专家来进行，同时做好术前评估，需要知道的是ESD仅能够切除原发病灶，对于淋巴结及脏器转移病灶并无法切除，如怀疑有转移或经CT或超声胃镜检查提示无法完整切除病灶时尽可能的选择外科手术治疗。
5. ESD在高龄患者中的应用
在一组有关ESD切除高龄患者（>75岁）胃部病变的研究中（见表5），93例患者（共1 10处病变）行ESD切除，完整切除率为96. 4%，1例术中出血，5例迟发出血，经内镜下止血成功，2例术中穿孔，1例迟发穿孔，经保守治疗好转，未发生治疗相关的死亡。与较年轻组患者（< 75岁）相比，一次切除率、切缘阴性率及并发症的发生率差异均无统计学意义（P>0. 05）。
本组治疗病例存在的风险有：79.6%的患者合并有基础疾病，包括高血压、心脏病、肺气肿、脑梗塞、糖尿病、甲状腺功能减退及合并恶性肿瘤，治疗耐受性较差；部分患者长期使用抗凝药或抗血小板药物，存在出血倾向；咽反射较差，易发生误吸。
针对本组病例术者采取的可供参考的预防措施：治疗前1周至术后2周停用抗凝药或抗血小板药物，不能停用的治疗期间改用肝素代替；治疗时频繁吸出口腔分泌物及每隔t h改变体位预防吸人性肺炎。
对于高龄患者来说，大多合并有基础疾病，很少能够耐受外科手术治疗，内镜下治疗成为他们的唯一可选择的治愈方法，而且可能只有1次内镜下治疗的机会（甚至可能无法行内镜复查），完整切除降低复发的风险对他们来说具有更大的意义。而根据该研究的结果显示，高龄患者的内镜下治疗达到了和较年轻组患者类似的结果。因此，高龄并不是ESD治疗的禁忌证。
6. ESD在终末期慢性肾功能不全血透患者中的应用
在一组有关ESD切除慢性肾衰血透患者胃肠道病变的研究中（见表6），10例患者（共12处病变）行ESD切除，均为整块切除，切缘均阴性，切除率为100%，1例发生迟发出血，通过X线引导下介入栓塞止血，1例发生迟发穿孔行手术治疗。无治疗相关的死亡发生。
本组治疗病例存在的风险有：患者多有贫血；因为血透长期使用抗凝剂，存在出血倾向；组织脆性增加；心血管合并症；免疫抑制状态；血流动力学不稳定；电解质紊乱。
针对本组病例术者采取的可供参考的预防措施：用甲磺酸卡萘司他（ nafamostat mesilate） 20—40 mg/h代替肝素作为血透抗凝剂，用至术后1周；术前ld使用不含钾的透析液行血透，术后当天不行血透；对于胃部病变，术后使用PPI治疗达8周。
对于慢性肾衰血透患者，该类患者原发病导致的各种并发症及存在的治疗风险使他们难以耐受外科手术治疗，内镜下治疗将成为治愈的最佳选择，同时他们也不适合多次治疗，ESD的整块切除减少复发明显优于EMR，因此，ESD无疑是他们的最佳治疗选择。
7. ESD在肝硬化合并早期胃癌患者中的应用
在一组关于ESD在肝硬化合并早期胃癌病变切除的研究中（见表7），15例患者（共18处病变）行ESD切除，16处为整块切除，2处为分块切除，14处切缘阴性；10例切除干净，2例追加了手术治疗，3例需追加但因一般状况差而无法行手术治疗；3例发生迟发出血（均为Child-Pugh B级病例），经内镜下止血成功，无穿孔发生，无治疗相关死亡发生。
本组治疗病例存在的风险有：部分病例存在低蛋白血症及腹水；凝血功能较差，存在出血倾向；部分病例存在食管胃底静脉曲张；肝功能较差（6例为Child-Pugh B级）。未提及特殊的针对本组病例的预防措施。
对于肝硬化患者，存在一系列潜在的并发症使外科手术治疗的风险明显增大，特别是开腹手术，内镜下治疗的微创优势在该类患者的治疗中充分体现，但食管胃底静脉曲张的存在对于常规的胃镜检查也有一定风险，为减少复查及再次治疗风险，一次整块切除成功率高的ESD要明显优于EMR，因此，ESD是该类患者最优的治疗方法。
8. ESD在咽喉部肿瘤切除中的应用
有两组关于ESD切除咽喉部肿瘤的研究报道（见表8），在Iizuka等研究中，14例患者（共16处病变）行ESD切除，整块切除率为93. 8%（ 15/16），4例在手术当天出现喉头水肿，次日即好转，无出血、穿孔等并发症发生。在Shimizu等研究中，有4例患者行ESD切除，整块切除率为75%（ 3/4），无明显并发症发生。
本组治疗病例存在的风险和难度有：特殊的解剖位置及缺乏可供参考的检查和治疗经验；易发生喉头水肿致窒息；易发生误吸；可发生气道梗阻；术后可出现吞咽疼痛及吞咽困难。针对本组病例术者采取的可供参考的预防措施：请耳鼻喉科专家作为助手指导；利用喉镜辅助治疗；气管插管预防误吸及窒息。
通过ESD治疗常规内镜检查偶然发现的咽喉部病灶，这并不属于消化内镜专家常规治疗的领域，但达到了很好的治疗效果，这是咽喉部肿瘤治疗的创新，同时也是内镜治疗的创新。
内镜下治疗不仅比外科手术治疗有明显的微创优势，而且拥有喉镜目前所没有的优势：放大内镜和NBI（窄谱成像）更有利于病变的判断，而咽喉部不受呼吸的影响将更有利于内镜切除。每天都有许多患者行胃镜检查，如果能在胃镜检查时对咽喉部一并检查，将有可能发现更多的咽喉部早期肿瘤，从而对该病的防治起重要作用。
居于前言所述的相对EMR的多项优势，以及特殊部位（如梨状隐窝）病变无法行EMR切除，ESD无疑是治疗咽喉部肿瘤的重要方法。
以上总结了ESD在胃肠道巨大病变、十二指肠肿瘤、早期残胃癌、胃黏膜下肿瘤、高龄患者、合并肝硬化患者、慢性肾功能衰竭血透患者以及咽喉部肿瘤患者中的应用，从治疗和随访的结果看均取得了不同程度的成功，达到了与常规患者相似的治疗结果。
因此，ESD在这些患者中是值得推广应用的，但对于高难度及高风险病例，行ESD时需注意：要求具有丰富内镜下治疗经验的术者及配合熟练的助手；对于大的病变，术前行超声内镜检查评估病变浸润深度，以确定能否在内镜下完全切除；根据原发病及其常见并发症作相应的预防措施；根据病变选择合适的切除刀及相关辅助器械；充分的清洁胃肠道准备，为出现并发症时行保守治疗创造条件；术中采取预防出血、穿孔等并发症的措施；切除困难或失败时转外科手术治疗；术后严密的检测；定期密切随访。
随着技术的发展以及更多成功经验的积累，ESD将不仅仅在上述报道的情况下应用，还会在更多难度大、风险高的患者中得到应用，使越来越多的患者受益于该项先进的治疗技术。
本文摘自《胃肠病学和肝病学杂志》2014年12月第32卷第12期
作者：周淑萍，徐斌，黄玉凯，金铭
