须积极探索、拟定激素治疗与停药的指征和反指征
学术界对糖皮质激素在重症酒精性肝炎的应用，乃至重症肝病的应用，一直争论不休。无可非议，糖皮质激素具有强力的抗炎和抗细胞毒作用，正方以大量患者从治疗中获益为依据；另一方面，糖皮质激素可导致一些严重甚至是致命的不良反应或并发症，这又成为反方强有力的佐证。延续40余年的争论无助于问题解决，反使临床医师一直无所适从。建设性的思维是寻求一种可靠的评价方法，去预测哪些患者以及怎样的临床状态是治疗的指征和反指征，从而使患者最大程度获益。
美国肝病研究学会（AASLD）实践指南委员会（PGC-AASLD）和美国胃肠病学会实践参数委员会（PPC-ACG）于2009年6月联合公布酒精性肝病最新诊治指南，对每一项建议均要求赋予一个表明建议有益性和风险度的类别和表明证据强度和确切性的证据等级。该建议于2010年5月正式发表，并批准其代表两个学会的立场（Hepatology2010，51：307）。
其中建议10明确指出，对于重症酒精性肝炎，Maddrey判别函数（MDF）指数≥32，伴或不伴肝性脑病，无激素禁忌证应考虑给予4周疗程的泼尼松龙，40mg/d，持续28天，可随后或2周内逐步撤药（Ⅰ类A级证据）。不宜对MDF＜32、终末期肝病模型（MELD）评分＜21的患者应用，因其引发全身感染等并发症的危险超出可能的治疗收益，也不宜对存在细菌或真菌感染、肾功能不全及出血等并发症患者给予治疗。
2009年，有学者明确推荐激素治疗1周后进行利勒（Lille）模型评估，评分≤0.45提示泼尼松龙治疗有效，可完成28天的疗程；评分＞0.45则表明缺乏疗效，提示应提前结束激素治疗（NEnglJMed2009，360：2758）。
此外，在2010年的AASLD年会上，有研究者对接受糖皮质激素治疗的641例患者进行分组分析，结果显示，Lille评分＜0.16为低死亡风险组，提示患者不需要接受激素治疗；评分为0.16～0.56属于中等死亡风险组，患者能从激素治疗中部分获益；评分＞0.56为高死亡风险组，对患者应尽早进行移植治疗。
上述这些建设性的研究和建议不能不说是一个实实在在的进步，尽管我们可能尚需要对它们进行更进一步的优化与探索。从为患者获得最大利益出发，积极探索和拟定激素治疗与停药的指征和反指征显得更为重要，学者们应从孰是孰非的争议中解脱出来。
己酮可可碱的价值
一项纳入101例重症酒精性肝炎（MDF≥32)住院患者的前瞻性随机双盲对照试验显示，己酮可可碱治疗组病死率（24%）显著低于安慰剂组（46%）。死亡原因主要为肝肾综合征[己酮可可碱组发生率为50%（6/12例），安慰剂组为92%（22/24例）]。提示己酮可可碱可能有助于减少肝肾综合征的发生（Gastroenterology2000，119：1637）。
AASLD指南建议12指出：严重疾病患者（如MDF≥32）可考虑接受己酮可可碱治疗（400mg，口服，3次/日，治疗4周）（Ⅰ类B级证据）。
但这不等于说己酮可可碱可取代糖皮质激素。有研究表明，在激素治疗无效（泼尼松龙治疗1周后胆红素不下降）者，改用己酮可可碱治疗与持续激素治疗组（尽管无胆红素应答仍持续使用激素）比较，2个月生存率无显著差异（JHepatol2008，48：465）。
目前尚无己酮可可碱与糖皮质激素联用治疗重症酒精性肝炎的资料。
中华医学会肝病学分会《酒精性肝病诊疗指南》的相关推荐
对酒精性肝病的治疗推荐包括：
1.戒酒及营养支持
戒酒是治疗酒精性肝病的最重要措施（Ⅰ类证据），戒酒过程中应注意防治戒断综合征。
酒精性肝病患者需要良好的营养支持，应在戒酒的基础上提供高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素B、C、K及叶酸（Ⅱ类2级证据）。
2.药物治疗
①糖皮质激素可改善重症酒精性肝炎（有脑病者或MDF>32）患者的生存率（Ⅰ类证据）。
②美他多辛可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常（Ⅰ类证据）。
③S-腺苷蛋氨酸治疗可改善酒精性肝病患者的症状和生物化学指标（Ⅰ类证据）。多烯磷脂酰胆碱对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势（Ⅰ类证据）。甘草酸制剂、水飞蓟素类、多烯磷脂酰胆碱和还原型谷胱甘肽等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生物化学指标（Ⅱ类2级证据，Ⅱ类3级证据）。双环醇治疗也可改善酒精性肝损伤（Ⅱ类2级证据）。但不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良反应（Ⅲ类证据）。
④酒精性肝病患者肝脏常伴有肝纤维化，故应重视抗肝纤维化治疗（Ⅲ）。目前有多种抗肝纤维化中成药或方剂，今后应根据循证医学原理，按照新药临床研究规范（GCP）进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以客观评估其疗效和安全性。
⑤积极处理酒精性肝硬化的并发症（如门静脉高压、食管胃底静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝细胞肝癌等）（Ⅲ）。
⑥严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植，但要求患者肝移植前戒酒3～6个月，并且无其他脏器的严重酒精性损害（Ⅱ类2级证据）。[3440302]
美国肝病研究学会《酒精性肝病诊疗指南》的相关推荐
对于酒精性肝病治疗的推荐：
1.对所有的酒精性肝炎患者，均应完全戒酒（Ⅰ类B级证据）。
2.对所有酒精性肝炎或进展期酒精性肝病患者，均应评估营养（指蛋白质-热量）、维生素和矿物质缺乏情况。病情严重者应积极给予肠内营养（Ⅰ类B级证据）。
3.对轻到中度酒精性肝炎患者（MDF<32，无肝性脑病，住院第1周血清胆红素改善或MDF下降者），应密切检测，除营养支持和戒酒外，无须特殊治疗，患者也不能从治疗中获益（Ⅲ类A级证据）。
4.对重度酒精性肝炎（即MDF>32，有或无肝性脑病）和无糖皮质激素应用禁忌证的患者，应考虑给予4周的泼尼松龙治疗（40mg/d，通常28天停药，或2周内减量）（Ⅰ类A级证据）。
5.对病情严重者（如MDF>32），可考虑己酮可可碱治疗（400mg，口服，3次/日，共服药4周），尤其是禁忌使用糖皮质激素者（Ⅰ类B级证据）。
(上海南京军区肝病临床研究中心 陈成伟)
