MDT会诊1
目前患者肝转移瘤较大，不可切除，下一步治疗应如何选择？是选择先切除原发灶再行手术治疗，还是先行术前化疗再评估能否同时手术？
MDT会诊结果：患者肝脏部分肿块属于潜在可切除类型，可先行高效的化疗方案，再评估是否能够同时手术切除原发灶及转移灶。根据以往的文献报告，化疗方案如采用FOLFOXIRI方案，则达到肝转移瘤R0切除的概率为15%，若采用化疗同时联合C225（西妥昔单抗）方案，可获得更高的肝转移灶切除率。
患者于2008年3月至5月接受了FOLFOXIRI+C225化疗2个疗程，过程顺利，未出现任何3度或以上的不良反应。化疗后复查CEA 12.36 ng/ml，CA199 74.96 U/ml。复查CT结果回报：肝转移瘤较前明显缩小，7.0 cm × 7.6 cm（见图）。
肝转移瘤较前明显缩小
患者于化疗后接受了乙状结肠癌切除术并系膜淋巴结清扫术，术中探查肝脏肿物，肿物大小为12 cm × 12 cm，累及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段，与第一肝门、第二肝门关系密切，余肝组织呈淤胆表现，考虑切除范围过大，剩余肝不足，未行切除。术后病理结果回报：乙状结肠中分化腺癌，浸润至肠壁全层，淋巴结未见转移。术后病理分期为：yp T4N0M1。
术后继续按原化疗方案给予2程治疗（FOLFOXIRI+C225）。患者CEA水平为12.37 ng/ml，CA199水平降至53.85 U/ml。肝脏磁共振成像（MRI）检查结果示：肝Ⅳ段病灶，8.7 cm × 7.2 cm × 8.4 cm，右半肝代偿性增大，肿瘤约占全肝的13.3%，估计切除后剩余肝脏＞50%（见图）。
肝Ⅳ段病灶，8.7 cm × 7.2 cm × 8.4 cm，右半肝代偿性增大，肿瘤约占全肝的13.3%，估计切除后剩余肝＞50%
MDT会诊2
患者下一步治疗方式如何选择？是再次手术探查，原方案化疗或更换化疗方案，还是采取肝脏局部治疗？
MDT会诊结果：目前患者肝脏病灶有所缩小，术后残余肝脏可以维持正常的生理功能，故建议再次行手术探查。
2008年9月行手术探查，术中见肝脏占位12 cm × 7 cm × 6 cm，累及Ⅳ段及部分Ⅴ、Ⅷ段，质硬，肝门部粘连严重，仔细分离后行手术切除，切除左半肝及部分Ⅴ、Ⅷ段。
术后予以mFOLFOX6维持化疗6个疗程，化疗结束后患者接受定期复查。2009年3月，复查CT时发现肝脏右叶单发占位（见图），予微波固化消融术治疗。术后患者拒绝化疗。2010年3月发现腹壁肿物，PET-CT检查示：腹壁肿物，肿瘤种植可能性大。后行手术切除，术后病理回报为腺癌。患者遂接受FOLFIRI方案化疗，共计12程。过程顺利，化疗后患者接受定期复查。截至2011年1月，患者经过积极的MDT治疗后已生存34个月，现仍跟踪随诊。
肝右叶单发占位
讨论
目前恶性肿瘤治疗强调MDT模式，即根据患者身心状况、肿瘤具体部位、病理类型、病期和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划、合理地应用现有的各种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善患者的生活质量。
手术是结直肠癌肝转移唯一的治愈手段。在MDT治疗模式下，手术适应证正逐步扩大。目前肝转移瘤切除强调手术能够R0切除肿瘤并保留足够功能的肝组织。在2009年欧洲结直肠癌肝转移治疗的推荐意见中，专家认为该病转移形式变化较大，来不会有非常完善的结直肠癌肝转移的可切除标准，在R0切除和手术安全的基础上，保持灵活性和个体化的治疗方法是关键，所以单纯依靠外科高超的手术技巧已很难胜任目前转移性结直肠癌的治疗。
强烈的化疗（化疗+靶向药物）能够将初始不可切除的肝转移瘤转化为可切除，为患者创造了手术机会。波佐（Pozzo）等使用FOLFIRI方案对40例不可切除的患者进行化疗，最终13例患者转化为可切除性肝转移。美国北部癌症治疗协作组的资料显示，FOLFOX方案可使40%的患者肿瘤缩小并最终实现手术切除。
但在术前化疗的方案选择上，也不能仅仅考虑化疗方案所带来的转化率，同时还需要考虑其所带来的副作用，甚至引起术后死亡的可能。在沃泰（Vauthey）等进行的一项研究中，20%接受了以伊立替康为基础化疗的患者出现了脂肪性肝炎，其中7%出现了术后化疗相关性死亡。该研究还显示，化疗患者术中出血的风险有所增加。此外，奥沙利铂引起的肝窦阻塞、胆汁淤积同样需要重视。
肝转移切除后，约有30%的患者会发生局限在肝内的复发。此类患者经手术再切除或射频消融治疗，仍可获得较好的疗效。射频治疗是利用超声或CT、MRI引导下经皮穿刺将射频电极插入病灶，发出频率为460~500 kHz的射频电流，使周围组织中的带电粒子高速震荡摩擦产热。当局部温度达到45~50℃时，肿瘤活细胞蛋白质发生变性，达到70℃时肿瘤组织发生凝固性坏死，100℃时出现组织脱水、碳化从而起到治疗肿瘤的作用。射频消融具有简单、微创、安全和能够反复治疗的优点，但目前也面临着手术适应证及治疗的规范性等问题。此外，增大射频消融针的凝固性坏死区域仍是值得探讨的问题。
结直肠癌肝转移化疗的临床研究结果显示，5-氟尿嘧啶（5-Fu）+亚叶酸钙（CF）+奥沙利铂联合的FOLFOX方案或伊立替康为基础的FOLFIRI方案均为有效的化疗方案。同时，靶向药物的应用可进一步增加疗效。西妥昔单抗在缓解率上更具优势，能够提高病灶切除率和R0切除率，而贝伐珠单抗有更长的无进展生存（PFS）期。但对于具体患者应使用个体化治疗方案，要根据患者既往用药情况来选择合适的辅助化疗方案。
目前对于结直肠癌肝转移有多种治疗方法，MDT诊疗模式在针对具体病情制定综合性治疗方案方面取得了良好的效果，值得在更多的医院推行。
