王锡山教授 哈医大三院副院长、结直肠外科主任，博士生导师，中国抗癌协会大肠癌专业委员会副主任委员，黑龙江省医学会肿瘤专业委员会主任委员，黑龙江省龙江学者特聘教授，黑龙江省优秀中青年专家，五四青年奖章获得者。
结直肠癌（CRC）是严重威胁人类的恶性肿瘤之一，在我国，其发病率列全部恶性肿瘤的第4位，死亡率仅次于肺癌和肝癌位列第3位。近年来，随着人们对这种疾病认识的深入及大量随机对照研究的开展，更合理的药物应用方法、方案被筛选出来，其疗效得到逐步改善。下面重点介绍局部晚期结直肠癌（LCRC）的治疗中，联合脏器切除的得与失。
5-氟尿嘧啶（5-FU）输注方式的改变以及新药奥沙利铂和伊立替康的应用，使转移性结直肠癌（mCRC）患者的中位总生存（OS）期由8个月达到20个月，靶向药物的引入更是使其达到30个月。其中，部分结直肠癌未发生远处转移，癌肿穿透肠壁全层，侵及邻近的组织器官，被称为LCRC。近年来，随着人们对结直肠癌自身生物学行为认识的不断深入，外科技术、理念及围手术期处理手段的不断丰富发展，对LCRC患者行联合的脏器切除有望使其获得良好预后。
但是，因为须开展联合脏器切除，手术打击较大，并且部分接受联合脏器切除者的术后病理结果显示，其受侵脏器仅为炎性浸润，这就给医师、患者及其家属带来一定的困惑。因此，手术方式选择的正确与否、施行此类手术的利弊得失、不同浸润情况下患者预后是否存在差别等一系列问题，值得我们去深入探讨和研究。
癌性浸润与炎性浸润
接受联合脏器切除的患者，其受累器官癌性浸润和炎性浸润的比例报道不一，分别为49.0%～72.5%和27.5%～51.0%。对伴癌性浸润的病例予以联合脏器切除，其意义不言而喻：一些患者可由此达到根治性切除的目的，从而获得长期生存的机会。但那些经术后病理组织学证实局部仅为炎性浸润的患者，是否也能从这种手术治疗中获益，目前业界仍存在一定的争议。在这种情况下，患者及其家属有疑问也是可以理解的。
对于局部晚期病例，术前很难判定其手术要切除的范围，只有进行详细的术中探查才可以决定具体的手术方式，但术中可能还是无法准确判定受累组织器官是癌性浸润还是炎性粘连。为确保手术切除的彻底性，同时本着对患者负责的态度（因为这很可能是其唯一的根治性治疗机会），必须施行联合的受累脏器切除手术。这种扩大的切除范围也有利于防止术后局部复发，因为即使是在术后病理组织学检查中被证实为炎性浸润者，也并非可以完全排除存在癌性浸润的可能，其中可能会存在一部分漏检病例。漏检的原因可能是癌肿虽侵犯到了浆膜或肠壁外组织器官，但在病理标本取材过程中没有取到受浸润的部位，也可能未能发现炎症粘连组织中的少量癌细胞。因此对这类患者我们应积极主张进行联合脏器切除。
结肠癌不同分期示意图，分期不同，患者预后也大不相同
手术方式的选择
切除过多的组织或者器官，肯定会对机体功能产生一定影响，所以应尽量避免盲目地扩大手术，并尽可能地减低对患者的创伤。对于部分受侵脏器，仅切除受侵局部或许就可获得最佳根治效果，而当受侵范围过大时，则应在确保根治的条件下，尽可能地保护脏器功能。合理的功能重建非常重要，尤其是对重要脏器更应慎重。此外，术中开展快速病理学检查再决定是否行联合脏器切除是一个可参考的办法。不过，术中冰冻病理学检查虽然可以提高切除的准确性，但终究有一定的误差，也不符合肿瘤整块切除的无瘤操作基本原则，不建议过多依靠术中快速病理确定是否进行联合脏器切除。
术前、术后注意事项
结直肠癌的局部侵犯和远处转移与其生物学行为相关，肿瘤沿肠腔环形发展的同时，由黏膜层向外穿透，突破浆膜或肠壁后侵犯邻近组织器官。虽然肿瘤体积可能很大，周围浸润也比较严重，但其中相当一部分分化较好，生长缓慢，淋巴结转移较晚，接受联合脏器切除能取得良好的效果。并且多数肠管周围空间较大，受累组织器官多为非重要生命器官，联合脏器切除具有可操作性。不过，联合脏器切除手术的利弊兼有，得失共存。
联合脏器切除术前必须有充分准备。如果因患者自身原因或医师的技术、观念等诸多因素使手术未达到根治性效果，就会成为一次失败的治疗，患者也很可能失去长期生存的机会。因此应做好充分术前评估，合理应用磁共振成像（MRI）、超声内镜，必要时选择正电子发射体层摄影（PET）-CT，尽可能进行准确的术前诊断。
联合脏器切除属于大型或特大型手术，多数须在术中方能决定具体术式，且手术操作困难、耗时长、切除器官多、手术风险大、护理难度大，术后并发症亦会相应增加。而且因为切除了过多器官，近、远期生理功能也可能会受到不同程度影响，有些甚至还可能是长期、严重的。但这些弊端和损失对患者宝贵生命的延续来讲是完全可接受的。
此外，对于LCRC，若术前判定切除困难，合理应用术前新辅助治疗可以增加根治性切除的可能，也有预防术后转移的作用。目前大家对此也已达成了一定共识。但美国国立综合癌症网络（NCCN）指南尚未推荐对LCRC术前行新辅助化疗。目前，多学科协作组（MDT）的引入，可改善mCRC患者预后。因此，建议对LCRC也应考虑展开MDT讨论，合理应用各种治疗手段，根治性切除病灶，以使患者获得最大益处。
小结
经过广大临床医务工作者的不断探索和总结，对部分LCRC患者采取联合脏器切除逐渐得到越来越多临床医师的认可，并在全国各大医院及肿瘤防治中心得到了普遍推广。对于LCRC患者，有经验的外科医师应既清楚患者根据病情须进行何种手术，同时还要清醒地认识到自身能够完成何种手术，只有这样才能够让这类患者从手术治疗中获取最大程度的益处，避免出现不可挽回的损失。此外，与患者及家属之间保持良好的沟通，清楚告知此类手术的利弊得失，使之积极配合治疗，在目前的医疗现状下也显得尤为重要。
